吳鳳科大四技生校外實習機構評估表（114.06.23修正版）

一、實習公司工作或訓練概況及基本資料

評估時間：　　年　　月　　日

公司全銜

公司營利事業登記證號

聯絡人姓名

職稱

聯絡人電話

E-MAIL

工作或訓練內容

需求條件或專長

□不需要 □需要(證照/專長)：　　　　　　　　　　　　　　　

工作或訓練時間

每週訓練天數：天 每日訓練時數：小時

每日訓練時間：自時分 至 時分

註：依勞動基準法工時規定：勞工正常工作時間，每日不得超過8小時，每週不得超過40小時。另雇主徵得勞工同意得延長工作時間，其連同正常工時每日不得超過12小時，每月延長工作時間總時數不得超過46小時，但如遇天災、事變或突發事件有例外規定。另，雇主經工會同意，如事業單位無工會者，經勞資會議同意後，延長工作時間得採3個月總量管控，但1個月不得超過54小時，每3個月不得超過138小時。

學生福利

膳 食：不提供 免費提供 付費提供： 餐， 元

住 宿：不提供 免費提供 付費提供： 元/月

交通車：不提供 免費提供 付費提供：元/月

保 險：不提供

提供：勞保 健保 團保 提撥勞退 其他

實習津貼/薪資： 　　　　　　元/小時；　　　　　　元/月

其 它：； 符合勞基法規範最低標準；無

機會來源

(合作途徑)

廠商申請 老師推介 學生申請 系(校)友介紹 其它:__________

公會 姐妹校

是否因為實習變更住宿地點 □ 是(請另填校外實習住宿環境自我評估表) □否

二、實習工作或訓練評估（極佳：5；佳：4；可：3；不佳：2；極不佳：1）

1.工作或訓練環境(含住宿安全)

□5　　　□4　　　□3　　　□2　　　□1

學生如果因為進行校外實習需變更住宿地點時，請進行校外實習住宿環境評估作業

2.工作或訓練安全性

□5　　　□4　　　□3　　　□2　　　□1

3.工作或訓練專業性

□5　　　□4　　　□3　　　□2　　　□1

4.體力負荷

（負荷適合）□5　　　□4　　　□3　　　□2　　　□1（負荷太重）

5.培訓計畫

□5　　　□4　　　□3　　　□2　　　□1

6.合作理念

□5　　　□4　　　□3　　　□2　　　□1

7.整體總評

□5　　　□4　　　□3　　　□2　　　□1

三、評估總分

　　　　　分 (最高35分)

四、補充說明：

五、評估結論：□推薦實習 □不推薦實習

推薦原則：1. 單項分數不得低於3分

2. 總分數不得低於25分

填表單位：　　　　　系

填表人：

系所主管：