致理科技大學學生校外實習機構評估表

一、實習機構基本資料

實習機構名稱

實習地址

實習內容

實習時間

每週時

提供薪資

或獎學金

□有薪資，以薪計，每給付新臺幣元

□獎學金，每給付新臺幣元□無薪資

勞保

□有□無

勞工退休金

□有□無

健保

□有□無

二、實習內容專業評估(極佳：5、佳：4、可：3、不佳：2、極不佳：1)

評估總分

實習時間

□5 □4 □3 □2 □1

________分

(未達24分者不得推薦為實習機構)

環境及安全性

□5 □4 □3 □2 □1

實習專業性

□5 □4 □3 □2 □1

實習負荷量

（負荷適合）□5 □4 □3 □2 □1（負荷太重）

實習培訓計畫

□5 □4 □3 □2 □1

合作理念

□5 □4 □3 □2 □1

三、實習機構及實習場域之相關安全防護檢核(環境及安全性細項評估)

1.實習場域所屬類型：

□一般辦公場所(含營業及非營業，如門市、商場、旅館、教育機構等)

□醫事機構(如診所、醫院、其他醫療機構等)

□政府機關(如國稅局、國家圖書館、國際貿易局、證券期貨局等)

□屬勞動檢查法第26條規定之危險性工作場所(請附檢查合格證明，未檢附者不得推薦為實習機構)

2.實習場域是否有列入內政部消防署「消防安全檢查重大不合格場所一覽表」：

□無□有(勾此選項者不得推薦為實習機構)

3.實習機構近1年是否有重大職業災害紀錄：(至「重大職業災害公開網」查詢)

□無□有，請填寫以下「災害類型」及「罹災人數」

‧災害類型：‧罹災人數：

4.實習機構近1年是否有違反勞動法令或性別平等工作法紀錄：(至「違反勞動法令事業單位查詢系統」查詢)

□無□有，請填寫以下「違法法規法條」及「違反法規內容」

‧違法法規法條：‧違反法規內容：

5.實習機構是否訂有安全衛生工作相關守則(請勾選)：

□機械、設備或器具之維護及檢查□工作安全及衛生標準□教育及訓練

□健康指導及管理措施□急救及搶救□防護設施之準備、維持及使用□事故通報及報告

□以上皆無

6.實習機構是否提供住宿：□無□有(請續答下列各題)

6-1.實習機構所提供之住宿為：□公司宿舍□非公司宿舍

6-2.安全設施：□滅火設備□逃生設備□警報設備□其他：

6-3.是否有住宿安全說明等相關輔導措施：□是□否

四、評估結論(須同時符合第二項專業評估及第三項安全防護檢核，方可推薦為實習機構)

□符合推薦資格□不符合推薦資格

承辦人

單位主管