弘光科大物理治療系學生實習機構評估表

一、實習工作概況(實習單位協助填寫)

實習機構名稱

層級

□醫學中心 □區域醫院

□地區醫院 □基層診所

□長照機構 □其他：

實習機構地址

電話

實習負責人

職稱

分機

E-mail

實習時間

實習制別：□A □B □C制 □D制

□全部在週一至週五白天AM:-PM:

□會包括部分時間於夜間實習，請說明：

□會包括部分時間於週末或假日實習，請說明(含補修方式)：

臨床教師與

學生比例

專任共有  人、兼任  人(至當年度12月底為止)

主治物理治療師，指工作資歷超過(含)4年者

專任

人

兼任

人

高級物理治療師，指工作資歷為2年(含)至4年者

專任

人

兼任

人

初級物理治療師，指不滿2年者指工作資歷

專任

人

兼任

人

臨床教師，指具有學會認證

專任

人

兼任

人

治療病患量

學生每半天負責治療人數(負荷量)：

□骨科

人

□神經

人

□小兒

人

□心肺

人

□床邊治療

人

□輔具

人

□長期照護

人

□燒燙傷

人

□其他

人

實習站別

□骨科

週

□神經

週

□小兒

週

□心肺

週

□輔具

週

□長期照護

週

□運動醫學

週

□燒燙傷

週

□床邊治療(□骨科□神經□心肺□小兒□其他)

週

□其他

週

臨床教學計畫

□Book reading

次(週/梯)

□Journal meeting

次(週/梯)

□case presentation

次(週/梯)

□Seminar or Topic

次(週/梯)

□Joint Evaluation for Child Development

次(週/梯)

□書寫病歷

次(週/梯)

□考試

次(週/梯)

□其他:

次(週/梯)

臨床教學活動參考資料

評量方式

□筆試 □臨床技能測試 □口試 □報告 □病例書寫 □其他

膳宿

膳食

□供膳□自理(□員工餐廳優惠)

住宿

□供宿(金額：元/月) □自理

二、實習工作評估(本系訪視輔導教師填寫)

題項

非常滿意(5)

滿意(4)

普通(3)

不滿意(2)

非常不滿意(1)

1.工作時間

□5

□4

□3

□2

□1

2.工作環境

□5

□4

□3

□2

□1

3.工作安全性

□5

□4

□3

□2

□1

4.工作專業性

□5

□4

□3

□2

□1

5.體力負荷

(負荷適合)□5

□4

□3

□2

□1(負荷不適合)

6.勞動條件

□5

□4

□3

□2

□1

7.安全衛生

□5

□4

□3

□2

□1

8.培訓計畫

□5

□4

□3

□2

□1

9.合作理念

□5

□4

□3

□2

□1

1~9題項總分

___________分（滿分45分）(達36分(含)以上推薦實習)

補充說明

三、評估結論：

□推薦實習 □不推薦實習

評估教師簽章：