系所名稱：
一、實習工作概況 | |||
公司名稱 | |||
聯絡人 | 職稱 | ||
聯絡電話 | ( ) | 傳真 | |
工作內容 | |||
需求條件或專長 | |||
輪班 | □是 工作時，休_____時 □否 | 系別 | |
工作時間 | 每週 時 | 住宿 | □供宿 □自理 |
加班時間 | 每日 時 每週 時 | 提供薪資額度 | |
勞健保 | □是 □否 | 膳食 | □自理 □其他 |
提撥勞退基金 | □是 □否 | 配合簽約 | □是 □否 |
二、實習工作評估（極佳：5、佳：4、可：3、不佳：2、極不佳：1） | |||
評估時間 | 年 月 日 | ||
工作環境 | □5 □4 □3 □2 □1 | ||
工作安全性 | □5 □4 □3 □2 □1 | ||
工作專業性 | □5 □4 □3 □2 □1 | ||
體力負荷 | （負荷適合）□5 □4 □3 □2 □1（負荷太重） | ||
培訓計畫 | □5 □4 □3 □2 □1 | ||
合作理念 | □5 □4 □3 □2 □1 | ||
三、整體總評 | □5 □4 □3 □2 □1 | ||
評估總分 | ___________分（滿分35分） | ||
四、實習機會 | □廠商申請 □老師推介 □學生申請 □其它 | ||
五、補充說明：（請與實習機構確認，依實習合作契約期間提供實習機會，勿因公司營運因素而期中解約造成學生中斷實習之困擾。） | |||
六、評估結論 □推薦實習 □不推薦實習 | |||
單位主管：
註：評估結論如為「推薦實習」，請於正式簽約後，此表連同合約書影本送__________組備查。