文藻外語大學校外實習機構評估表

文藻外語大學

Wenzao Ursuline University of Languages

校外實習機構評估表 Institution Survey Form

一、實習工作概況Job Details 訪視日期Visit Date： / /

機構名稱Name of Institution

工作內容

Job Description

需求條件或專長

Skills Required

工作時間

Working Hours

每週時

(_____ hours per week)

輪班

Work Shift

□是 Yes □否 No

排班方式Shift details:________

加班時間

Overtime

□是Yes ( ___ 時hour/日

□否No day或週or week)

住宿

Lodging

□供宿 Yes(請加填宿舍評估單)

□自理 No

薪資Wage

□是Yes (NT$_____/月month)

□否No

其他津貼Allowance

□是Yes (請詳填please specify)

□否No

提供勞健保

Insurance

□是 Yes □否 No

膳食Meals

□是Yes (請詳填please specify)

□否No

提撥勞退基金

Labor Pension

□是 Yes □否 No

配合簽約

Contract Available

□是 Yes □否No

二、實習工作評估Work Evaluation

（極佳Very Good-5；佳Good-4；可Fair-3；不佳Poor-2；極不佳Very Poor-1）

工作時間

Working Time

□5 □4 □3 □2 □1

工作環境Environment

□5 □4 □3 □2 □1

工作安全性

Work Safety

□5 □4 □3 □2 □1

工作專業性Professionalism

□5 □4 □3 □2 □1

體力負荷

Physical Loading

（負荷適合appropriate）□5 □4 □3 □2 □1（負荷太重too heavy）

培訓計畫

Training Program

□5 □4 □3 □2 □1

合作意願 Willingness of Cooperation

□5 (strong) □4 □3 □2 □1 (weak)

總分Total Scores

__________分(評估總分須達28分方可推薦實習機構。)

Total scores below 28 will be rated as not recommended.

三、補充說明Remarks：

（請務必逐項與實習機構確認實習備忘錄內容，避免因公司營運因素而造成學生中斷實習之困擾。Please check every item listed on the Internship Questionnaire to avoid inconvenient factors which will force internship to cease.

四、評估結論

Conclusion

□推薦合作Recommend □不推薦合作Not Recommend

訪視教師姓名

Signature

填表日期

Date

文藻外語大學

Wenzao Ursuline University of Languages

訪視校外實習機構提供宿舍評估表 Intern’s Dormitory Survey Form

實習機構

Name of Institution

住宿調查

Survey Items

●公司宿舍 Employee’s Dormitory

(□於實習機構內inside the Institution; □於實習機構外，步行距離約___分outside the Institution, within ____ -min walk distance)

宿舍狀況

Condition

環境安全

Safety

總樓層Total Stories: __ (標的物位於樓,situated on __th Floor)
型態House type：□透天厝 Town house; □公寓Flats; □電梯大樓Apartment; □頂樓加蓋Rooftop additions
租金Rent/month _____元/人月：□租金按__月繳paid by month □租金按學期繳paid by semester
環境情形Conditions： □套房Suite □雅房Room

-- □靠窗w/window; □無窗w/o window

-- □商業區Commercial area □住宅區Residential area

自然採光Light：□ 佳good □適中fair □暗 dark

門鎖Door Lock：□ 房間Room □大門 Main Door
設施Facilities：□ 滅火器Fire extinguisher □逃生梯Emergency staircase □緩降梯Escape sling □防盜窗 Security window
陽台Balcony：□開放opened □封閉 closed
隔間Partition Wall：□磚牆 Bricks □木板 Plywood
瓦斯熱水器Gas water heater：□室內indoor □室外outdoor

補充說明/照片提供

Additional Remarks/

Photos

綜合意見

Conclusion

其他建議

事項

Suggestion

老師姓名

Signature

訪視日期Visit Date

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