學生校外實習機構及實習場域安全防護檢核表
評估日期： 年 月 日
實習機構名稱： | |
一、實習機構及實習場域之相關安全防護檢核 (環境及安全性細項評估) | |
1.實習場域所屬類型： □一般辦公場所(含營業及非營業，如門市、商場、旅館、教育機構等) □醫事機構(如診所、醫院、其他醫療機構等) □政府機關(如國稅局、國家圖書館、國際貿易局、證券期貨局等) □屬勞動檢查法第26條規定之危險性工作場所(請附檢查合格證明，未檢附者不得推薦為實習機構) □其他： | |
2.實習場域是否有列入內政部消防署「消防安全檢查重大不合格場所一覽表」： (至「內政部消防署https://fps7.nfa.gov.tw/nfa64/Danger」查詢) □無 □有(勾此選項者不得推薦為實習機構) | |
3.實習機構近1年是否有重大職業災害紀錄： (至「重大職業災害公開網https://pacs.osha.gov.tw/2875」查詢) □無 □有(請檢附該紀錄或網頁截圖) | |
4.實習機構近1年是否有違反勞動法令或性別平等工作法紀錄： (至「違反勞動法令事業單位查詢系統https://announcement.mol.gov.tw」查詢) □無 □有(請檢附該紀錄或網頁截圖) | |
5.實習機構是否訂有安全衛生工作相關守則(請勾選)： □機械、設備或器具之維護及檢查 □工作安全及衛生標準 □教育及訓練 □健康指導及管理措施 □急救及搶救 □防護設施之準備、維持及使用 □事故通報及報告 □以上皆無 | |
6.實習機構是否提供住宿：□無 □有(請續答下列各題) 6-1.實習機構所提供之住宿為：□公司宿舍 □非公司宿舍 6-2.安全設施：□滅火設備 □逃生設備 □警報設備 □其他： 6-3.是否有住宿安全說明等相關輔導措施：□是 □否 | |
二、評估結論 (須同時符合「實習機構基本資料與評估表中第三項實習工作評估24分以上」及「本表安全防護檢核」，方可推薦為實習機構) □符合推薦資格 □不符合推薦資格 | |
評估教師簽章 | 系主任簽章 |