花蓮縣疑似精神病人個案轉介單/第4類轉介單*為必填 | ||||||||||||
請mail至 | 聯絡電話： 8351885#312 心防所-楊護理師 | 轉介注意事項： 1.須配合受理醫療機構共訪機制 2.請填妥轉介單及「(疑似)精神病患簡易篩檢表」 | ||||||||||
*身分證字號 | *姓名 | |||||||||||
*連絡電話 | *訪視地址 | |||||||||||
*性別 | ○男○女○多元性別 | *出生日期 | 西元_____年__月__日，__歲 | |||||||||
*教育程度 | ○不識字 ○國小 ○國中 ○高中 ○高職 ○專科 ○大學 ○碩士或以上○不詳 | |||||||||||
*婚姻狀況 | ○未婚○已婚 ○離婚 ○鰥寡 ○不詳 | |||||||||||
*計畫轉介 告知 | ○已告知主要照顧者 ○無法告知，原因______________________________________ *請轉介單位務必告知預計轉介醫療機構關懷，避免家屬接受訪視時，感受唐突。 | |||||||||||
*主要照顧者/ 重要關係者 | 姓名/關係/電話/是否同住：○是、○否 可協助訪視者，朋友/鄰里長/鄰居/社工 | |||||||||||
*主要問題 內容 | □1.暴力攻擊或有暴力攻擊之虞：□傷人 □傷人之虞 □自傷 □自傷之虞 □2.社區干擾/破壞：□公共危險 □公共危險之虞 □預期性傷害危險(○未曾發生過 ○曾經發生過) □3.因無接受治療而造成無法自我照顧（請描述）：_____________________________ □4.其他（請描述）：_______________________________________________________ | |||||||||||
*個案篩檢表 | ○有，請摘錄說明篩檢結果：________________________________________○無 | |||||||||||
轉介機構/單位 | ||||||||||||
*轉介來源 | ○[社政]保護體系【□家暴通報(□相對人 □被害人) □性侵害通報(□相對人 □被害人) □兒少虐待通報】 ○[社政]社福體系(□脆弱家庭通報 □其他：______________________________________) ○[衛政]自殺通報 ○[衛政]毒防中心(□酒癮 □藥癮 □其他：___________________________________) ○[衛政]Call center精神醫療緊急處置線上諮詢服務專線 ○勞政體系 ○教育體系 ○警政、消防體系 ○社區民政體系(□鄰里長或里幹事 □社區民眾) ○其他：_________________________________________________________________ | |||||||||||
*轉介目的 | □協助精神狀況評估 □協助轉介醫療機構 □提供精神心理社會處置及衛生教育 □危機處理及提供短期就醫資源 □提供個案社區關懷追蹤 □其他：___________________________________________________________________ | |||||||||||
*個案概況描述 | 最近一次訪視日期：___年__月___日，請具體描述。並敘明相關事件發生時間。 | |||||||||||
備註 | 家系圖、身心障礙鑑定證明、社會福利身分情況等其他補充說明 | |||||||||||
*轉介單位 | 電子信箱 | |||||||||||
*電話 | 電話： 分機 | 傳真 | ||||||||||
*轉介日期 | *轉介人 核章 | *主管核章 | ||||||||||
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衛生局處理情形 | |||||
*衛生局初評紀錄 | |||||
衛生局 初評日期 | ___年___月__日 | 評估人員 | 單位主管 | ||
○轉介醫療機構，受轉介機構：________________________ ○個案已有診斷，改為高風險第1類收案 ○不轉介： ○已為精神照護系統服務個案。 ○資料不足，無法評估轉介與否，請確認行蹤或更正聯絡資料，再行轉介。 ○不符轉介目的，請轉介網絡機關(構)持續關懷，必要時再轉介。 ○個案主要需求非衛生機關之服務項目。 ○考量個案需求，以原轉介機關繼續提供服務為佳。 ○其他原因（請簡述）：___________ 〔註：住院、門診/居家治療、自殺防治/心衛社工列管、搬遷、拒訪、羈押中、重複轉介〕 | |||||
衛生局 評估日期 | ___年___月__日 | 評估人員 | 單位主管 | ||
衛生局 派案日期 | ___年___月__日 | 評估人員 | 單位主管 | ||
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醫療機構未能完成評估回覆單(給衛生局) | |||||
已於___年___月__日，進行聯繫 ○住院，入住_____________醫院 ○門診/居家治療 ○失聯 ○搬遷 ○家屬、個案拒絕接受服務 ○已前往，但無法成功接觸個案 ○羈押中 ○生理疾病住院 ○死亡 ○其他原因（請說明）：_________________ ---------- 其他補充事項： | |||||
*回覆日期 | _____年___月__日 | *行政專案人員 | *單位主管 | ||
(疑似)精神病患之自傷/傷人危險性簡易篩檢表−家屬版
使 填答日期：
年 月 日
每個問句請分段詢問，舉例說明：問完「他有沒有持續一段時間顯得心情憂鬱？」先停頓，等待對方回答後，再詢問下一個問句「或煩躁容易生氣？」
符合下列3項或3項以上(題目2、3須符合至少一項，題目4、5須符合至少一項)，為自傷/傷人危險性較高個案。
他有沒有持續一段時間顯得心情憂鬱？或煩躁容易生氣？是□否□
當他有那些情緒狀況時，會不會不小心衝動傷害自己或別人？或摔東西、破壞物品？
(若有，澄清事件發生時間與過程) 是□否□
_______________________________________________________________________
以前他有發生過傷害自己或傷害別人嗎？(若有，澄清事件發生時間與過程) 是□否□
你有沒有看到他出現一些別人沒有過的不尋常狀況：是□否□(是請續填以下各項)
□他曾經說過有人在暗中監視他嗎？或說有人設計要害他？或說有人想要傷害他？
他有沒有說過家人也想要害他？他是否曾因為這樣對家人發脾氣或甚至動手打家人？(若有，請受訪者舉例子)
□他曾經說過電視、收音機或報紙在傳送特別的訊息給他嗎？或是他不認識的人特別注意他？(若有，請受訪者舉例子)
□你曾經覺得他的想法很奇怪或不尋常嗎？(若有，請受訪者舉例子)
□你曾經聽到他自言自語嗎？或他曾說聽到別人聽不到的聲音？(若有，請受訪者舉例子，並繼續澄清：他有沒有說聽到聲音在批評他？這些聲音會不會叫他去做事，
甚至叫他去傷害別人或傷害自己？他以前有沒有真的聽他們的命令去做？
做過哪些事情呢？)
□你曾經聽他說在清醒的時候會看到別人看不到的事物嗎？(要確定這些現象在目前文化背景下是不恰當的)
目前你有發現他說話語無倫次，答非所問，或聽不懂他說什麼嗎? 是□否□
就你所知，他曾經使用過安非他命、K他命、海洛因、搖頭丸或咖啡包嗎？是□否□
他有喝酒的習慣嗎？(若有，接著詢問種類和使用頻率) 是□否□
( 填答日期：
年 月 日
使用注意事項：
每個問句請分段詢問，舉例說明：問完「你有沒有持續一段時間感到心情憂鬱？」先停頓，等待對方回答後，再詢問下一個問句「或煩躁容易生氣？」
符合下列3項或3項以上(題目2、3須符合至少一項，題目4、5須符合至少一項)，為自傷/傷人危險性較高個案。
你有沒有持續一段時間感到心情憂鬱？或煩躁容易生氣？是□否□
當你有那些情緒狀況時，會不會不小心衝動傷害自己或別人？或摔東西、破壞物品？(若有，澄清事件發生時間與過程) 是□否□
以前有發生過傷害自己或傷害別人嗎？(若有，澄清事件發生時間與過程) 是□否□
現在我要問你有沒有過的不尋常經驗：是□否□(是請續填以下各項)
□你曾經相信有人在暗中監視你嗎？或有人設計要害你？或有人想要傷害你嗎？
(若有，請受訪者舉例子，並繼續澄清：你知道是那些人嗎？有沒有包括你的家人呢？你打算怎麼辦？)
□你曾經相信電視、收音機或報紙在傳送特別的訊息給你嗎？或是你不認識的人特別注意你嗎？(若有，請受訪者舉例子)
□你的親友曾經覺得你的想法很奇怪或不尋常嗎？(若有，請受訪者舉例子)
□你曾經聽到別人聽不到的聲音嗎？(若有，請受訪者舉例子，並繼續澄清：
□你聽到的聲音是在批評你的想法或行為嗎？□你聽到聲音在彼此講話嗎？
□這些聲音會不會叫你去做事？□叫你去傷害別人或傷害自己？
□你以前有沒有真的聽他們的命令去做？□做過哪些事情呢？
□你如果不照做會發生甚麼事？
□你曾經在清醒的時候看到別人看不到的事物嗎？(要確定這些現象在目前文化背景下是不恰當的)
□(轉介人自填)病患目前表現出語無倫次，答非所問，或讓你難以理解他的說話內容嗎？
當你心情不好，或出於好奇，曾經使用過安非他命、K他命、海洛因、搖頭丸或咖啡包嗎？是□否□
你有喝酒的習慣嗎？(若有，接著詢問種類和使用頻率) 是□否□