新竹市學生輔導諮商中心個案轉介單：家庭與心理狀況詳盡評估

一、個案基本資料

學校名稱

姓名

性別

□男 □女

生日

年月日

班級

導師

身份證號碼

地址

主要照顧者

姓名

電話

(公)

手機

關係

(家)

職業

二、個案家庭概況

家庭型態

□父母同住 □單親家庭 □隔代教養 □繼親家庭 □寄養家庭

□其他（例：安置機構或其他複雜結構…等）

家系圖

（其他資料補充）

家中排行

第，兄人 、姊人 、弟人、妹人

父母婚姻

1.□婚姻中 2.□同居 3.□離婚 4.□分居 5.□其他

家庭經濟

1.□富裕 2.□小康3.□中低收入戶 4.□低收入戶(___款)

5.□其他(請簡述,如舉債)

親子關係

1.□和諧2.□疏離3.□衝突4.□親密 5.□依賴6.□其他

家庭功能評估

(可複選)

家庭突遭變故(請簡述)家庭成員多衝突

受虐或目睹家暴 照顧者疏忽照顧 照顧者有自殺自傷傾向 照顧者婚姻關係或感情不穩定 照顧者管教功能不彰

照顧者管教態度不一致 照顧者工作不穩定 照顧者情緒不穩

家庭與學校關係衝突 家庭配合度低 其他

同住成員

三、個案各項問題檢核（可複選）

危機與情緒行為偏差

自殺自傷

自殺自傷行為（方式 次數）自殺自傷意念（頻率）

重大事件

性侵 性猥褻/性騷擾 重要他人亡故（ ） 父母離異

罹患重大疾病（ ）其他

情緒狀態

持續情緒低落 緊張焦慮 充滿敵意 冷漠疏離 情緒起伏不定 其他

暴力攻擊

打傷他人破壞物品 亂丟擲東西 說髒話 挑釁 怒罵他人 其他：

偏差行為

親師衝突 說謊 偷竊 沈迷網路遊戲 抽菸 喝酒 藥物濫用

賭博 □中輟 逃家□參加宮廟或幫派組織 留連不良場所

□接受司法處遇中（如假日輔導、保護管束）□其他

精神疾患與異常

精神疾患

□有過度焦鬱反應 □有精神分裂傾向(脫離現實) □慮病症反應 □其他

焦慮症侯

遇到困難時會坐立難安、發抖、情緒緊張、言語困難、表情呆滯

由焦慮引發嘔吐、肚痛、頭昏、心胸不適、全身無力等

□遭遇困難時易情緒失控、反應激烈 □強迫性思考 □強迫性動作 □其他

特殊行為

□咬指甲 □肌肉抽搐 □口吃 □偏食 □過度手淫(自慰) □沉迷黃色書刊、影片

□愛做異性打扮 □其他

一般適應問題

人格特質

□畏縮、羞怯 □不敢表達自己意見 □過分依賴 □作白日夢 □ 自卑、自尊低落

□遇挫折易放棄 □固執倔強 □以偏概全 □衝動 □過度討好 □缺少同理心

學習適應

□不做作業□過度懶散 □學科偏食 □低成就 □成績不穩 □上課打瞌睡 □分心

□缺少學習興趣 □交友過多影響課業 □外務太多影響課業□常遲到、請假

同儕關係

□同儕關係衝突 □同儕關係疏離 □被同儕排斥 □其他

性別議題

□性別認同困擾 □其他

四、個案主要問題概述

針對上述問題，請評估其對個案的影響程度：

□輕度（學生尚能承受，唯須多予輔導） □中度（問題已干擾到學生的作息）

□重度（問題已嚴重影響到學生本身及他人作息，須緊急處理）

五、導師已採取的輔導措施（教師提報時填寫）

□電訪次 □家訪次 □與學生談話次 □與家長談話次

談話文字概述：

六、學校已採取的輔導措施（轉介至輔諮中心時填寫）

□社工員/師介入評估處理，姓名：

□心理衡鑑，結果說明：

□進行認輔，老師姓名：，次數：

□親師溝通，執行者：，次數：

□參與小團輔，老師姓名：，次數：

□轉介醫療資源，就診狀況：

□個案研討，結論：

□其他處理：

請簡述在上述輔導措施介入後，仍需轉介的原因（例如，輔導困境）：

七、轉介期待與目標設定

□心理諮商服務

□學校社工服務

期待與目標設定：

8. 個案正向資源評估

個人特質

（如誠實的、關心他人的、努力的、耐心的、健談的、夠義氣、有俠義精神等）

強項/才能

（如活動力強、反應快、機靈、美術能力佳、很會使用電腦、很會跑步等）

家庭/社會支持

（如同儕關係佳、手足關係良好、父母支持態度等）

興趣/願望

（如電影、音樂、美容、汽修、舞蹈、渴望需求與改變動機等）

九、轉介單位聯絡資料

聯絡人

姓名

聯繫電話

電子信箱

職稱

填表人

簽章

輔導主任核章

校長核章