衛生福利部中區兒童之家委託安置轉介個案填表說明：
1.
轉介單每一欄請依個案實際情形填寫。
2.
因本家轄區國小一般生與特殊生的入學管道不同，轉介單第
2 頁「是否經鑑輔會鑑定為特殊生」務必
查詢後再勾選
，並
且在
傳送轉介單時一併檢附系統查詢之截圖
。
3.
轉介流程
(1)
社工科接案請先致電詢問床位，安置為滿 6 歲至未滿
12 歲兒童，必要時需補充相關資訊後再送件，送件時
請掃描轉介單 mail 給負責縣市社工員。
臺中市、雲林縣
林社工員 04-22222294 分機 121
苗栗縣、南投縣、彰化縣、嘉義市、嘉義縣
徐社工員 04-22222294 分機 715
(2)
相關科室評估是否符合本家安置對象。
(3)
書面初評通過，保育科社工員會與您接洽後續參觀、
資料準備等事宜。
衛生福利部中區兒童之家受理委託安置個案轉介單
113 年 12 月 17 日修訂
個案
姓名
性
別
□男□女
生日 年 月 日( 足歲)
戶籍
地址
身份證字號
居住
地址
個管社工
縣市：
姓名：
電話：
轉介日期：
就學
狀況
□學齡前( )班
□國小 年級，原就讀學校校名：
□原就讀學校不詳或需保密 □未就學
安置
法源
□
兒少權法第 23 條第 1 項第 10 款；衛生福利部辦理安置及教養業務實施要點第 4 點第 1
項(無依兒童及少年)。
□
兒少權法第 56 條第 1 項；衛生福利部辦理安置及教養業務實施要點第 4 點第 3 項有本
法第 56 條第 1 項各款規定情事應予保護、安置者。(疏忽教養/不當管教)
□
兒少權法第 62 條第 1 項，家庭發生重大變故致無法正常生活於其家庭者；衛生福利部
辦理安置及教養業務實施要點第 4 點第 4 項。
□衛生福利部辦理安置及教養業務實施要點第 4 點第 5 項(其他依法得安置保護情事)。
進案及
轉介
原因
家
系
圖
(簡式)
家
況
概
述
(直系血親、旁系血親、重要他人之姓名、年齡、職業、工作概況、與案主互動、特殊註記
等)
申請本
家安置
前之照
顧脈絡
一、安置前居住地，請加註年份或日期
□原生家庭 □其他兒童機構：
□寄養家庭 □其他親屬家中 □其他
二、受照顧脈絡
預計安
置本家
的期程
及原因
社會救
助身分
□中低收入戶
□低收入戶，生活扶助等級第 款，為 家戶 或 專簽 符合資格
□申請中，項目
□無
監護人
姓名:
關係:
受委託監護人之姓名及關係
身心障
礙手冊
□有，類別 ，障礙等級
□申請中
□無
健保
□健保(加保人： ) □福保 □其他
多元
身分別
□非原住民及新住民
□原住民，族別：
□新住民子女：父國籍 母國籍
是否經鑑輔會鑑定為特殊生：□ 無 □ 具特殊生身分(已登錄特教轉銜系統)
*請學校協助於特教系統搜尋個案姓名，並將查詢結果截圖列印(查無資料即為一般生亦請截圖列印)
是否有性議題：□ 無 □有 □尚待查證
(縣市政府主責社工需於個案安置後，至兒少安置個管系統填寫性議題評估相關表單)
心理諮
商與衡
鑑
一、過去是否接受心理諮商或治療? □否
□是，來談主訴：__________，諮商期間：__________，諮商次數：___________
二、過去是否接受過心理衡鑑? □否
□是 (請檢附衡鑑報告) 衡鑑時間：_________
醫療史
一、特殊身心症狀：□尚待查證 □無
□有：請續填類別及治療情形
(一)類別：□ADHD □情緒障礙 □學習障礙 □亞斯伯格 □自閉症 □AIDS □唐氏症
□毒寶寶 □其他： )□尚待查證
(二)治療情形：□無 □有(請說明 )，請檢附相關治療報告
二、發展遲緩：□尚待查證 □無
□有(治療情形說明：曾接受□職能治療□語言治療□物理治療□其他： ；
就診醫院或中心名稱 )請檢附相關治療報告 □尚待查證
三、過敏史：□無 □藥物 □食物 □其他
四、住院史：□無 □有：原因 次數 □尚待查證
五、手術史：□無 □有：原因 □尚待查證
六、長期服用藥物：□無
□有：治療疾病名
藥名與劑量 ，服用方式 每日早、午、晚、睡前
七、醫療提醒事項：
個案現
況描述
一、身心發展狀況
1.
身體發展
2.
飲食(喜惡)方面
3.
運動、活動參與
4.
心理發展(含性格與情緒)
5.
特別注意事項
二、學習狀況
1.
在校學習適應(偏好)
2.
在校學習成就(強弱)
3.
個人專長或興趣
4.
在家或機構的生活學習
5.
在校期間特殊表現及狀況
6.
觀察目前有效輔導或獎勵個案的方式
三、人際互動
1.
與師長的互動概況
2.
與同儕間的互動狀況
3.
與朋友的互動
4.
個案最受吸引或厭惡的互動
四、基本自理能力：
1.
個人生理清潔能力
2.
個人周遭環境維護
3.
個人特殊事項
4.
尚待強化的生活能力
五、與親屬間的聯繫和互動方式：(直系、旁系、手足、其他親屬、重要他人等)
六、其他與個案及案家的補充資訊
七、個案本人或重要關係人意見
八、主責社工與個案互動的觀察
出養
事宜
□目前不考慮
□尚待評估停親
□向法院辦理停親中並考慮出養
□已停親
□已停親並委由收出養單位辦理
實際照顧親屬
姓名 關係 電話
住處
重要聯絡親屬
姓名 關係 電話
住處
會面
方式
□家暴／性侵個案（禁止探視／會面之人 ，關係 ）
□保護令(□緊急 □通常 □有效期間 )
□請假證由 持有，可至本家會面之親屬：
□親屬會面方式(□於本家進行 □於指定地點進行 □再評估)
□其他:
入家需
檢附
文件
※【入家需檢附文件】經正式同意案主入家時，由本家負責之個管社工提醒縣市政府主責
社工須提前準備之相關資料。
一、必要檢附資料
1.直轄市縣(市)政府社工員訪視報告
2.案家戶籍謄本兩份(1.全戶戶籍謄本含記事欄位 2.無記事欄位之個人謄本)
3.個案健康檢查表
4.個案全民健康保險相關事項(健保卡)、學齡前幼童含健康手冊、預防接種卡
5.個案轉學證明(學籍確認)
6.兒童在家及在校學習及生活狀況概述表、該學期成績單
7.個案郵局儲金存簿、印章、提款卡、存簿及提款卡密碼(應辦妥社福安置帳戶)
8.入家同意書
9.親屬聯絡人基本資料表
二、視案家及個案狀況檢附資料
1.受虐/性侵個案之醫院驗傷記錄
2.案父/母身心障礙手冊影本或公立(教學)醫院診斷證明
3.案父/母住院療養證明或公立(教學)醫院診斷證明或重大傷病卡
4.案父/母在監執刑證明
5.案父/母警局失蹤協尋證明
6.案家低收入戶證明(每年補送一份驗證)
7.安置寄養家庭(或兒少機構)期間之個案報告及相關生活紀錄
8.心理衡鑑報告
9.就學身分為特殊生或一般生之證明
10.其他
注意
事項
1.
請依據個案實際狀況填寫，如因內容不清將造成安置作業阻礙，敬請配合。
2.
已接案仍須候床，如因故不申請本家床位，請來電告知取消候床。
核章欄
(本欄可
依貴單
位需求
修改)
填表人
單位主管
單位負責人(或授權主管)