新竹市________國民中(小)學 年級:____ 姓名：___________
生出年月日:_____年____月_____日 實際年齡:____歲轉介者:____________
請學校導師與熟悉孩子的人員根據該生在普通班或其他教育環境學習情形，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列九項每一大項中，請盡量勾選適合的所有項目，可以複選。如果沒有適合的項目，至少勾選一項，務必考慮勾選有網底的題目），題末註有**者，請務必填寫。但請閱讀所有項目，以免遺漏。
一、生理方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選)
□l.身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課
□2.由醫院診斷發現罹患有慢性疾病(___________病)
□3.曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患)
□4.生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩
□5.體質特別差，無法在一般教室（需要那些調整？ ）
□6.生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康)
二、感官動作方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選)
□7.已領有身心障礙手冊(程度:______度，類別:________________類)
□8.有嚴重視力問題（類型：近視，遠視，其他）
□9.經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近
□10.發音不清楚，或聲調不對
□11.經常要別人大聱說話或請人靠近一點再重說一遍
□12.經常會跌倒或碰撞東西
□13.動作明顯的比一般同學慢很多
□14.不大會(或很少)拿剪刀、筷子等需要手部精細動作的工具
□15.不大會(或很少)跳繩、走平衡木、打球或一般學校操場的體能活動
□16.不太會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助
□17.感官動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，甚至更好
三、學業表現方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選)
□18.整體學業成績長期(一學年以上)為全班最後五名
□19.部份科目長期(一學年以上)為全班最後五名
□20.學業表現經常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒數
□21.整體學業成績自____年級起突然劇落，從此一蹶不振
□22.部份學科(________科)自___年級起遽落，從此一蹶不振
□23.不會注音符號
□24.不會認字，或會認讀的字很少(比一般同學少很多)
□25.無法讀課本或考卷說明
□26.閱讀不流暢
□27.無法理解課文大意或複述閱讀內容的重點
□28.會抄寫但不知字彙意義
□29.寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難
□30.不會寫出完整通順的句子(尚未教到者，請在此□打X)
□31.不會分類，如依據顏色、大小或形狀等性質區分
□32.不會一對一的數數
□33.只能背出20以下的數字
□34.需要手指協助運算加減
□35.會加減運算，但不會解應用問題
□36.會加減，但不會乘除(尚未教到者，請在此□打X)
□37.會加減乘除的運算，但不會解應用問題(尚未教到者，請在此□打X)
□38.雖然學過小數、分數，但小數、分數或比例的概念差，不會運用(尚未教到者，請在此□打X)
□39.請務必選答此題。該生現有之學業表現大致如何？請依各項勾選：**
整體學業：□中等以上 □全班平均數左右
□中下到最後30% □全班最後15%
數學科：□中等以上 □全班平均數左右
□中下到最後30% □全班最後15%
國語科：□中等以上 □全班平均數左右
□中下到最後30% □全班最後15%
四、學習能力方面(請畫量勾選適合的所有項目，可以複選)
□40.學習速度緩慢，明顯的比一般同班同學較差
□41.記憶力差，記不住當天老師或父母的交代
□42.注意力差．不易持續專心任何活動
□43.組織力差，說話或做事顯得凌亂，沒有重點與組織
□44.理解能力差，常弄不清楚抽象或較複雜的符號或詞彙
□45.學習能力在不同事物表現差異很大，對某些科目或事物表現得特別好(與一般同學相比
在中等以上)
□46.記憶力好,尤其是對自己感興趣的事物
□47.學習能力大致與一般同年齡的同學差不多，甚至更好
五、口語能力方面(請畫量勾選適合的所有項目，可以複選)
□48.口語能力表達差，無法與老師或同學溝通
□49.聽話理解能力差，常抓不到老師或同學說話的重點
□50.不太能和別人閒談，不太能接續別人的話題
□51.說話不清楚，一般人不易聽得憧
□52.不喜歡聽人講解，聽課比自己看書學習時顯得不專心
□53.經常重複簡單的詞彙或短句
□54.不會主動表達自己的需求
□55.口語能力與一般同年齡的同學差不多
六、團體生活方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選)
□56.上課經常會隨意離開座位或教室
□57.上課經常沒有反應、呆坐或打瞌睡
□58.無法參與團體活動(遊戲、比賽)
□59.喜歡一個人獨處或自己玩
□60.下課經常一個人，沒有人和他玩
□61.上課會亂出聲、走動或作弄別人而影響教室學習
□62.愛頂嘴，公開頂撞師長的指示
□63.經常不交作業、或不做掃地工作
□64.會蹺課、逃家、或逃學
□65.霸道，經常要別人讓他，不能忍受同學的不一樣或打擾
□66.班上大多數同學都討厭他，會拒絕與他同座或在一起
□67.在學校與同學相處方面和一般同年齡孩子差不多
七、個人生活適應方面(請盡量勾選所有適合的項目，可以複選)
□68.髒亂、無法維持個人衛生
□69.不會自行穿脫衣服
□70.不會自行上廁所，會遺尿或大便在褲子上
□71.應變能力差，經常不會隨著情境調整自己的行為或態度
□72.動作速度經常跟不上教室(或班級團體)的活動腳步
□73.不會自行由教室到廁所、福利社或學校內其他的地方
□74.上課鐘響經常不會自行回教室
□75.經常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業
□76.經常遺失個人物品，不會保管自己的東西
□77.在學校所從事的活動(休閒或社交活動)比一般同學少很多
□78.對於環境不預期的變化（如調課、換座位）會有明顯不適應的反應
□79.可以像一般同年齡的同學照顧自己
八、行為情緒適應方面(請盡量勾選所有適合的項目，可以複選)
□80.情緒表達不適當，和情境不合
□81.退縮、膽子很小
□82.脾氣很大，經常會生很大的脾氣、罵人
□83.經常攻擊同學或破壞物品
□84.一不滿意，就會哭鬧不停
□85.比一般同學更容易緊張、焦慮
□86.不會保護自己，經常受同學欺負或佔小便宜
□87.待人處事或行為舉止顯得比一般同學幼稚、不成熬
□88.對周遭的人或活動不太有反應，好像不感興趣
□89.經常重複出現相同的動作、或發出相同的聲音
□90.老師、同學生氣或受傷時,不會表現出關心或擔心的行為
□91.對周遭的人感興趣,但表現的很奇怪,令人受不了
□92.行為與情緒表達與一般同年齡同性別的同學差不多
九、家庭與社區方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選）
□93.曾經長期（一年以上）居住在國外或偏遠地區（國家_____或地區_____，共住多久_________）
□94.放學後沒有人可以提供課業上的協助或督導
□95.放學後沒有人會監控學生的行動
□96.長期不和父母雙親同居住在一起
（目前的監護人與孩子的關係__________________）
□97.家庭經濟清寒（屬於社會局低收入戶或主要家長長期失業）
□98.家庭居住環境充滿不好的影響（例如：電動玩具店、色情或賭博行業、
幫派或犯罪組織）
□99.父親或母親是外國籍或原住民（□父親或□母親，_______國或族）
□100.家庭狀況與一般同學差不多，或是更好
十、其他：上面沒有列出來項目，但根據您的觀察，學生還有哪些需要被關心的問題?請盡量列舉於下：
備註：「轉介單」請由學校主任及校長核章後，連同「學生轉介行為評估表」與「家長同意書」正本，以交換櫃方式送至新竹市學生輔導諮商中心。
如有問題，請洽03-5286661新竹市學生輔導諮商中心
本評量表引自洪儷瑜教授個人網站之修訂版本http://nflcr.im.knu.edu.tw/liyuhung/chinese/index.php，在此致謝