自殺防治 個案轉介單

轉介者注意事項

1.轉介前請務必告知個案（或聯絡人）將被轉介至自殺防治中心或衛生局(社區關懷人員)。

2.若為緊急案件，請轉介單位務必傳真後主動來電說明。

3.若轉介單位係透過第三人獲悉並未實際接觸個案，請務必於確認及評估實際案情後再行轉介。

基 本 資 料

姓 名*

生日

民國 年 月 日

性 別

□男 □女

身分證字號*

電話*

健 保

□有 □無

福利身分別

□身心障礙別：障別：程度：

居住地址*

緊急聯絡人

與個案之關係

電話

個案問題描述*

□感情問題 □人際問題(□夫妻問題 □家人問題 □同儕問題) □物質濫用 □精神/心理疾病□經濟問題 □工作問題 □學業壓力 □法律問題 □重大失落事件

□生理疾病問題 □其他

摘述：

自殺風險初評*

請圈選 □簡式健康量表（BSRS-5）：1-5題總分大於15分且自殺想法大於2分。

◎最近 請圈選最近一個星期（含今天），個案對下列各項目造成困擾的嚴重程度（個案感受）

□ 個案曾有自殺行為(最近一次自殺日期：自殺方式：)

□ 個案最近一個星期陳述有具體自殺計畫（包含明確的時間與自殺方式）

轉介單位：

轉介人員：

單位主管：

電話：

傳真：

轉介日期： 年 月 日

個案姓名

身分證字號

受轉介日期

年 月 日

回覆日期

年 月 日

回覆處理情形

1、評估結果：

□ 開案：

（1）開案日期： 年 月 日

（2）協助事項：（可複選）

□ 關懷訪視與追蹤評估 □ 轉介精神醫療 □ 安排心理諮商

□ 其他：

□ 個案資料不足或錯誤導致無法聯繫，請 貴機關（構）確認後再行轉介。

□ 因 貴機關（構）無法提供資料或表示無須聯繫，故無法進行評估。

□ 考量個案需求實非本中心權責所能提供，惠請 貴機關（構）持續提供既有服務或轉介其他合適單位。

□ 其他：

2、其他處遇建議或補充說明：

評估人員： 單位主管：

電 話：(02)23212730轉 傳 真：(02)23212731