光高中輔導室個案轉介單

轉介者資料

單位

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姓名

與個案之關係

個案資料

姓名

班級

座號

年級 班 座號

性別

□男 □女

問題類別與

轉介需求

□人際困擾□師生關係□家庭困擾□自我探索 □情緒困擾□生活壓力
□創傷反應□自我傷害 □性別議題□脆弱家庭□兒少保護 □學習困擾

□生涯輔導 □偏差行為 □網路沉迷 □中離拒學 □藥物濫用 □精神疾患

□其他　　　　　　　　　

問題概述

危機程度

□無(一般問題)

□無法判斷

□有：○輕度（學生尚能承受，唯須多予輔導）
○中度（問題已干擾到學生的作息）
○重度（問題已嚴重影響學生本身及他人作息，須緊急處理）

已輔導

或處理

情形

1.是否已和個案討論相關事項？

□否

□是，□已由導師介入評估或處理____________________

□已由學務人員介入評估或處理________________

□已由______________________________________介入評估或處理

□其它：____________________________________

2.是否已和個案周遭的人討論相關議題？

□否

□是，請註明：_______________

3.其它相關輔導或處理情形：

4.有無參考資料：□無

□有_______________________________________

個案對轉介態度

□1.老師已告知轉介事宜，個案願意到輔導室

□2.老師已告知轉介事宜，個案抗拒

□3.其他：_____________

需要的

協助

輔導室轉介評估與建議（以下由輔導室老師填寫）

□安排個別輔導，開案。

□其他建議：

接案輔導教師

單位主管