加載中. ..
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附錄：
壹、社會安全網事件諮詢表（草案）
貳、性侵害案件通報表（草案）
參、成人保護案件通報表（草案）
肆、兒少保護案件通報表（草案）
伍、保護性案件相關法規
一、 性侵害犯罪防治法
二、 性侵害案件通報及分級分類處理辦法
三、 性侵害案件減少被害人重複陳述作業要點(最後一版應是 94 年版)
四、 兒童及少年福利與權益保障法
五、 兒童及少年保護通報與分級分類處理及調查辦法
六、 兒童及少年性剝削防制條例
七、 家庭暴力防治法
八、 老人福利法
九、 老人保護通報及處理辦法
十、 身心障礙者權益保障法
十一、 身心障礙者保護通報及處理辦法
社會安全網事件諮詢表
編號： （系統流水號） 填寫日期： 年 月 日
*問題類型
(可複選)
(系統判定：勾
選第一至第三
問題描述者，
將歸類為疑似
保護事件；勾
選第四至第九
問題描述者，
將歸類為非保
護事件)
□疑似保護事件(請直接至關懷 e起來系統通報或填報保護事件通報，以下欄位免填)
□有遭受身體、性及精神暴力等不當對待情事。
□有兒童、少年、老人、身心障礙者監護或照顧不周情事。
□有兒童、少年、老人、身心障礙遭受其他不當對待。(參照保護性事件通報表下拉選
單)
□疑似脆弱家庭服務事件(續填以下欄位)
□家庭經濟陷困
□家庭遭逢變故致家庭功能受損
□家庭關係衝突或疏離
□兒少發展不利處境
□家庭成員身心障礙或傷、病、失能致有特殊照顧或福利需求
□因個人生活適困難應致有福利需求
□純屬諮詢相關法律或福利資源(以下欄位免填)
個案來源
□自行求助
○至本中心 ○電話○親友求助
□網絡轉介
○急難紓困(公所轉介案) ○加害人合併精神疾病個案社區追蹤(衛生局)
○113 專線 ○1957 專線 ○男性關懷專線
○教育體系 ○勞政體系 ○警政體系 ○民政體系 ○醫療體系
□主動發掘
□其他（請說明：______________）
※求助/轉介
者姓名
(來電者或諮詢者)
◎聯絡電
話
手機
市話
受理單位是否需回復轉介人/單位： □是 □否
與服務需求者
之關係
□本人 □配偶 □子女 □父母 □鄰居 □同居人 □祖父母 □手足 □親戚 □朋友
□網絡單位（包含警政單位、社福單位、教育單位、醫療單位、鄰（里）長等）
□其他：請說明
※服務需求者
姓名
生日
年 月 日
性別
□男 □女
年齡
身分證字號
◎居住地址
(完整)
◎戶籍地址
(完整)
表1
◎聯絡電話
手機
市話
職業別
□專業人員 □技術員及助理專業人員
□事務支援人員 □服務及銷售工作人員
□農林漁牧業生產人員 □技藝有關工作人員
□機械設備操作及組裝人員□基層技術工及勞力工
□軍人 □家庭管理 □退休 □無工作 □不詳
□其他 □其他（請說明：______）
族群/身分
(複選)
□家庭成員具新住民身分
□家庭成員具原住民身分
□其他（請說明：______________）
家庭結構
(單選)
□核心家庭
○夫婦家庭 ○夫婦及未婚子女 ○夫或(婦)及未婚子女(單親家庭)
○夫婦及未成年子女及其子女(未成年小父母)
○未成年小父母及其子女
○未成年小父或母及其子女
□主幹家庭
○祖父母、父母及未婚子女
○祖父母及未婚孫子女(隔代家庭)
○祖父母、父母及未成年孫子女及其子女(未成年小父母)
○祖父母、未成年孫子女及其子女(隔代家庭且為未成年小父母)
○夫婦及已婚子女
□單人家庭
□其他家庭：
○同性伴侶家庭 ○同居家庭 ○其他（請說明：______________）
同住人口
實際同住人口計 人，其中有以下人口者請填寫
□ 學齡前兒童 人 □國中小學生 人
□ 65 歲以上 人 □65 歲以下身心障礙者 人
求助者自述
待助問題
以文字紀錄方式
以下欄位社福中心受案社工填寫
是否符合疑似
保護事件通報
□是：通報單位________________
(請傳 縣（市）家庭暴力暨（及）性侵害防治中心 電話： 傳真： )
□否：
□純屬諮詢相關法律或福利資源。
□發生該情事，但已通報或轉介。
□非屬緊急人身安全事件，且無任何聯絡資訊。
□來電者陳述之案件，經聯繫警政人員實地了解，無發現相關事實。
（兒少保護案件不適用）
是否符合疑似
脆弱家庭通報
或轉介
□是：通報或轉介單位________________
(請傳 縣（市）政府社會局 電話： 傳真： )
□否：
□ 知會原提供服務單位。
□ 轉介相關單位提供服務，且確認該單位收案。
□ 已提供相關訊息，無福利需求。
□ 資料錯誤或不完整，無法聯繫。
□ 重複通報或在案中併案處理。
社工員/師 ： 社會工作督導： 單位主管
填表說明：
1.適用對象
(1)一般民眾、113 保護專線、1957 福利諮詢專線、男性關懷專線、急難紓困(公所連結案)、加害人
合併精神疾病個案社區追蹤(衛生局) 、及其他(教育、勞政、警政、民政、醫療等體系)。
(2)社福中心社工使用，民眾自行至社福中心求助或社福中心主動發掘脆弱家庭個案，於最短時間內
了解家庭問題與需求，進行初篩評估是否接案
2.功能
(1)以問題類型作為疑似保護事件與脆弱家庭服務案件之分流。
(2)疑似保護事件並另填保護事件通報表。
(3)疑似脆弱家庭服務事件另由社福中心社工續填開案評估表。
(4)倘通報人/單位勾選需回復轉介人/單位，由受案社工以電話、電子信箱或其他方式回復並簡要說
明。
3.符號說明：
(1)「*」為必填欄位。
(2)「※」「◎」為擇一填寫欄位。
※密件
請傳 縣（市）家庭暴力暨（及）性侵害防治中心
電話： 傳真：
性侵害案件通報表 自○年○月○日起適用
通報
人
*通報人員
身分
□醫事人員 □警察人員 □社政/社工人員 □教育人員 □保育人員 □教保服務人員 □勞政人員
□司(軍)法人員 □移民業務相關人員 □村（里）幹事 □村（里）長 □矯正人員 □戶政人員
□公寓大廈管理服務人員 □照顧服務員 □社會福利、安置照護機構人員 □就業服務機構及其從業人員
□觀光業從業人員 □電子遊戲場業從業人員 □資訊休閒業從業人員 □其他：___________
單位名稱
受理單位是否需回覆通報單位： □是 □否
*姓名
職稱
*電話
受理時間
年 月 日 時 分
通報時間
年 月 日 時 分
受保
護／
被
害人
*姓名
代號
性別
□男 □女
□其他
*出生日期
或年齡
年 月 日
(_________歲)
身分證統一編號
（或護照號碼）
婚姻
狀態
□未婚 □已婚
□離婚 □喪偶
有同住
之兒少
□有，＿人，姓名：__，關係：
□無
□不詳
有無目睹家庭
暴力之兒少
□有，___人，年齡：___
□無
□不詳
現屬
國籍別
□本國籍（□非原住民 □原住民） □大陸及港澳籍 □外國籍
□無國籍 □資料不明
是否為外籍勞工
□是 □否
就學
狀況
□未入學
□學生
□學前教育 □國小（□在學□輟學□畢業）□國中（□在學□輟學□畢業）
□高中（職）（□在學□休學□畢業）□大專以上（□在學□休學□畢業）
□非學生
是否為
身心障礙者
□是，障別：_______________ □疑似，障別：_______________
□非身心障礙者 □不詳
◎戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號
之 樓
◎居住地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號
之 樓
居住地址是否須保密：□是 □否
◎電話：【宅】 【公】 【手機】
方便聯絡時間： 方便聯繫方式：
安全聯絡人姓名： 電話：【宅】 【公】 【手機】 與受保護（被害）人關係：
父母/監護人
/主要照顧者
姓名
出生日期或年齡
年 月 日
(_________歲)
國籍別
□本國籍（□非原住民 □原住
民）
□大陸及港澳籍 □外國籍
□無國籍 □資料不明
與被害人
關係
聯絡地址
電話
【宅】 【公】
【手機】
施虐
有無施虐者／
相對人／嫌疑人
□有，＿＿人
□無（以下欄位略過）
是否共同居住
□是
□否
者／
相對
人／
嫌疑
人
姓名
性別
□男 □女
□其他
出生日期
或年齡
年 月 日
(_________歲)
身分證統一編號
（或護照號碼）
現屬國籍別
□本國籍（□非原住民 □原住民）□大陸及港澳籍 □外國籍 □無國籍 □資料不明
是否為
身心障礙者
□是，障別：_______________ □疑似，障別：_______________
□非身心障礙者 □不詳 □其他：_______________
戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
居住地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
電話：【宅】 【公】 【手機】
其他可聯絡之親友： 電話：【宅】 【公】 【手機】
兩造
關係
□家庭成員
□婚姻中 □離婚 □同居伴侶 □曾為同居伴侶 □未同居伴侶
□現為/曾為直系親屬：
□父(含養、繼父) □母(含養、繼母) □(曾) (外)祖父母 □卑親屬(如子女、孫子女)
□現為/曾為家長家屬或家屬間關係者：□父之同居人 □母之同居人□父之同居人之子女 □母之同居人之子女
□其他親屬：現為/曾為四親等以內之旁系血親或旁系姻親
□非家庭成員
□照顧者 □保母 □機構人員（機構名稱：＿＿＿，地址：＿＿＿＿）
□朋友(家人朋友/鄰居/普通朋友/同學) □職場關係(上司下屬/同事/客戶)
□師生關係 (□學校教師 □補習班老師 □幼兒園老師 □安親班老師 □社團老師/教練) □網友 □不認識
□其他：
具體
事實
發生時間
(最近一次)
年 月 日 時 分
案發地區
縣（市） 鄉（鎮、市、區）
主要
發生場所
□住(居)所 □辦公/工作場所 □公共場所 □學校 □寄養家庭 □補習班
□高級中等以下有提供住宿之學校 □旅(賓)館 □矯正機關 □特殊營業場所(視聽歌唱業、理髮業、三溫
暖業、舞廳業、舞場業、酒家業、酒吧業、特殊咖啡茶室業)
□社會福利/安置照顧機構/兒少安置機構 □網際網路 □其他：_______
□不詳
案情陳述
簡述事發原因、經過…及其他補充事項
傷亡程度
□死亡(是否有未同住未滿 6歲之子女：□是 □否 )
□有明顯傷勢：________(敘明部位)( 是否住院治療：□是 □否)
( 兒少保護事件，醫事人員請加填兒少保護醫事人員通報傷勢一覽表，詳如附件)
□無明顯傷勢
□未受傷
(系統上有附加檔案功能)
施暴手法（工
具）(複選)
□持凶器或物品脅迫：______(請敘明) □言語脅迫 □徒手 □誘騙/誘拐 □趁被害人熟睡 □使用藥物
□使用酒精 □假宗教之身分、場域或話術（□佛神道教 □基督教 □天主教 □其他） □運用網際網路
(含APP)，平台： □其他，請敘明：
加/被害人是否有
自殺意念
□否
□是：_______(請註明姓名)
(請評估是否併傳自殺高風
險個案轉介單)
加/被害人是否有
自殺企圖
□否
□是：_______(請註明姓名)
(請評估是否併傳自殺高風
險個案轉介單)
是否涉及公共
危險案件
□是
□否
是否已提供相關協
助
(複選)
□是，已協助事項：
□驗傷或採證 □報案（警察局： ） □陪同偵訊（社工員姓名： ）
□緊急送醫 □聲請保護令 □緊急安置/庇護 □自殺通報
□完成臺灣親密關係暴力危險評估表(TIPVDA)，_____分(屬親密關係暴力必填)
□其他：
□否
有無需要立即提供
協助事項(複選)
□有：
□驗傷或採證 □就醫診療 □緊急安置/庇護 □聲請保護令 □自殺通報 □其他：
□無
被害人需立即救援、就醫診療、驗傷、陪同偵訊、取得證據之緊急情形，除進行本通報，請立即
電話連繫當地防治中心處理。
被害人後續是否願
意社工介入協助
□是
□否
受暴
類型
(複選)
□性侵害
□告訴乃論案件
□未滿 18 歲之人對未滿 16 歲之人為非強制性性交
□未滿 18 歲之人對未滿 16 歲之人為非強制性猥褻
□夫妻間強制性交
□夫妻間強制猥褻
□非告訴乃論案件
符號說明：
「*」為必填欄位
「◎」為擇一填寫欄位
兒少保護醫事人員通報傷勢一覽表
1. 生命身體情況有立即危險：
昏迷、活動力差、叫不醒、無反應、
呼吸急促、困難或停止，
膚色發紫、發青
任何其他擔心生命或身體有立即危險之情況
以上皆無
2. 有明顯傷勢狀況
種類
傷勢情況
□瘀傷或
撕裂傷
年齡: □是□否小於四個月嬰兒
部位: □耳朵□眼睛及周圍□頸部□腹部□鼠蹊部
形式: □勒痕
□局部大面積以上
□燒燙傷
年齡: □是□否兩歲以下且無法合理解釋受傷原因
部位: □頭部□臉部□頸部□胸部□手□足□鼠蹊部
形式: □特定圖樣□浸泡式（斑馬紋、甜甜圈狀等）□明顯燙傷邊界
□局部大面積以上
□骨折
□1歲以下
□家屬無法合理解釋原因(例如:低處(約150公分)跌下)
部位：□頭部□四肢□多處骨折
□出血
□顱內出血：3歲以下，醫療無法合理解釋
□肛門、生殖器受傷出血
□其他
□遭餵食非屬兒童藥物□遭餵食毒品
補充意見
□查有3次急診外傷就醫紀錄
□病史與家屬所稱不一致
□病史與理學檢查不符
□有延遲就醫情形
3.非第2項警訊之其他傷勢
受傷部位
傷勢狀況
附件
3
(107.06.25)
※密件
請傳 縣（市）家庭暴力暨（及）性侵害防治中心
電話： 傳真：
成人保護案件通報表 自○年○月○日起適用
通報
人
*通報人員
身分
□醫事人員 □警察人員 □社政/社工人員 □教育人員 □保育人員 □教保服務人員 □勞政人員
□司(軍)法人員 □移民業務相關人員 □村（里）幹事 □村（里）長 □矯正人員 □戶政人員
□公寓大廈管理服務人員 □照顧服務員 □社會福利、安置照護機構人員 □就業服務機構及其從業人員
□觀光業從業人員 □電子遊戲場業從業人員 □資訊休閒業從業人員 □其他：___________
單位名稱
受理單位是否需回覆通報單位： □是 □否
*姓名
職稱
*電話
受理時間
年 月 日 時 分
通報時間
年 月 日 時 分
受保
護／
被
害人
*姓名
代號
性別
□男 □女
□其他
*出生日期
或年齡
年 月 日
(_________歲)
身分證統一編號
（或護照號碼）
婚姻
狀態
□未婚 □已婚
□離婚 □喪偶
有同住
之兒少
□有，＿人，姓名：__，關係：
□無
□不詳
有無目睹家庭
暴力之兒少
□有，___人，年齡：___
□無
□不詳
現屬
國籍別
□本國籍（□非原住民 □原住民） □大陸及港澳籍 □外國籍
□無國籍 □資料不明
是否為外籍勞工
□是 □否
就學
狀況
□未入學
□學生
□學前教育 □國小（□在學□輟學□畢業）□國中（□在學□輟學□畢業）
□高中（職）（□在學□休學□畢業）□大專以上（□在學□休學□畢業）
□非學生
是否為
身心障礙者
□是，障別：_______________ □疑似，障別：_______________
□非身心障礙者 □不詳
◎戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號
之 樓
◎居住地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號
之 樓
居住地址是否須保密：□是 □否
◎電話：【宅】 【公】 【手機】
方便聯絡時間： 方便聯繫方式：
安全聯絡人姓名： 電話：【宅】 【公】 【手機】 與受保護（被害）人關係：
父母/監護人
/主要照顧者
姓名
出生日期或年齡
年 月 日
(_________歲)
國籍別
□本國籍（□非原住民 □原住
民）
□大陸及港澳籍 □外國籍
□無國籍 □資料不明
與被害人
關係
聯絡地址
電話
【宅】 【公】
【手機】
施虐
有無施虐者／
相對人／嫌疑人
□有，＿＿人
□無（以下欄位略過）
是否共同居住
□是
□否
者／
相對
人／
嫌疑
人
姓名
性別
□男 □女
□其他
出生日期
或年齡
年 月 日
(_________歲)
身分證統一編號
（或護照號碼）
現屬國籍別
□本國籍（□非原住民 □原住民）□大陸及港澳籍 □外國籍 □無國籍 □資料不明
是否為
身心障礙者
□是，障別：_______________ □疑似，障別：_______________
□非身心障礙者 □不詳 □其他：_______________
戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
居住地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
電話：【宅】 【公】 【手機】
其他可聯絡之親友： 電話：【宅】 【公】 【手機】
兩造
關係
□家庭成員
□婚姻中 □離婚 □同居伴侶 □曾為同居伴侶 □未同居伴侶
□現為/曾為直系親屬：
□父(含養、繼父) □母(含養、繼母) □(曾) (外)祖父母 □卑親屬(如子女、孫子女)
□現為/曾為家長家屬或家屬間關係者：□父之同居人 □母之同居人□父之同居人之子女 □母之同居人之子女
□其他親屬：現為/曾為四親等以內之旁系血親或旁系姻親
□非家庭成員
□照顧者 □保母 □機構人員（機構名稱：＿＿＿，地址：＿＿＿＿）
□朋友(家人朋友/鄰居/普通朋友/同學) □職場關係(上司下屬/同事/客戶)
□師生關係 (□學校教師 □補習班老師 □幼兒園老師 □安親班老師 □社團老師/教練) □網友 □不認識
□其他：
具體
事實
發生時間
(最近一次)
年 月 日 時 分
案發地區
縣（市） 鄉（鎮、市、區）
主要
發生場所
□住(居)所 □辦公/工作場所 □公共場所 □學校 □寄養家庭 □補習班
□高級中等以下有提供住宿之學校 □旅(賓)館 □矯正機關 □特殊營業場所(視聽歌唱業、理髮業、三溫
暖業、舞廳業、舞場業、酒家業、酒吧業、特殊咖啡茶室業)
□社會福利/安置照顧機構/兒少安置機構 □網際網路 □其他：_______
□不詳
案情陳述
本次事件發生原因、經過…及其他補充事項
傷亡程度
□死亡(是否有未同住未滿 6歲之子女：□是 □否 )
□有明顯傷勢：________(敘明部位)( 是否住院治療：□是 □否)
□無明顯傷勢
□未受傷
(系統上有附加檔案功能)
施暴手法（工
具）(複選)
□持凶器或物品：______(請敘明) □言語脅迫 □徒手 □其他，請敘明：
加/被害人是否有
自殺意念
□否
□是：_______(請註明姓名)
(請評估是否併傳自殺高風
險個案轉介單)
加/被害人是否有
自殺企圖
□否
□是：_______(請註明姓名)
(請評估是否併傳自殺高風
險個案轉介單)
是否涉及公共
危險案件
□是
□否
是否已提供相關協
助
(複選)
□是，已協助事項：
□驗傷或採證 □報案（警察局： ） □陪同偵訊（社工員姓名： ）
□緊急送醫 □聲請保護令 □緊急安置/庇護 □自殺通報
□完成臺灣親密關係暴力危險評估表(TIPVDA)，_____分(屬親密關係暴力必填)
□其他：
□否
有無需要立即協助
事項(複選)
□有：
□驗傷或採證 □就醫診療 □緊急安置/庇護 □聲請保護令 □自殺通報 □其他：
□無
被害人處於高危險情境，或有受暴事實需緊急安置，除進行本通報，請立即電話連繫當地防治中
心處理。
被害人後續是否願
意社工介入協助
□是
□否
被害人是否願意被
相對人協尋
□是
□否
受暴
類型
(複選)
□成人保護
□肢體虐待/暴力
□精神虐待/暴力（□言語脅迫 □騷擾 □跟蹤 □其他______(請敘明)）
□經濟虐待/暴力
□性虐待/暴力
□疏忽（僅適用老人保護）
□遺棄（□老人保護 □身心障礙者保護）
□財務侵占/榨取（僅適用老人保護）
□限制自由（僅適用身心障礙者保護）
□留置無生活自理能力之身心障礙者於易發生危險或傷害之環境
□利用身心障礙者行乞或供人參觀
□強迫或誘騙身心障礙者結婚
□其他對身心障礙者或利用身心障礙者為犯罪或不正當之行為
□無人扶養，致有生命、身體之危難或生活陷於困境（僅適用老人保護）
符號說明：
「*」為必填欄位
「◎」為擇一填寫欄位
※密件
請傳 縣（市）家庭暴力暨（及）性侵害防治中心
電話： 傳真：
兒少保護案件通報表 自○年○月○日起適用
兒少因遭不當對待，致其生命身體有立即危險，除進行本通報，請立即以電話聯繫當地主管機關評估處理。
通報
人
*通報人員
身分
□醫事人員 □警察人員 □社政/社工人員 □教育人員 □保育人員 □教保服務人員 □勞政人員
□司(軍)法人員 □移民業務相關人員 □村（里）幹事 □村（里）長 □矯正人員 □戶政人員
□公寓大廈管理服務人員 □照顧服務員 □社會福利、安置照護機構人員 □就業服務機構及其從業人員
□觀光業從業人員 □電子遊戲場業從業人員 □資訊休閒業從業人員 □其他：___________
單位名稱
受理單位是否需回覆通報單位： □是 □否
*姓名
職稱
*電話
受理時間
年 月 日 時 分
通報時間
年 月 日 時 分
受保
護／
被
害人
*姓名
代號
性別
□男 □女
□其他
*出生日期
或年齡
年 月 日
(_________歲)
身分證統一編號
（或護照號碼）
婚姻
狀態
□未婚 □已婚
□離婚 □喪偶
有同住
之兒少
□有，＿人，姓名：__，關係：
□無
□不詳
有無目睹家庭
暴力之兒少
□有，___人，年齡：___
□無
□不詳
現屬
國籍別
□本國籍（□非原住民 □原住民） □大陸及港澳籍 □外國籍
□無國籍 □資料不明
是否為外籍勞工
□是 □否
就學
狀況
□未入學
□學生
□學前教育 □國小（□在學□輟學□畢業）□國中（□在學□輟學□畢業）
□高中（職）（□在學□休學□畢業）□大專以上（□在學□休學□畢業）
□非學生
是否為
身心障礙者
□是，障別：_______________ □疑似，障別：_______________
□非身心障礙者 □不詳
◎戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號
之 樓
◎居住地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號
之 樓
居住地址是否須保密：□是 □否
◎電話：【宅】 【公】 【手機】
方便聯絡時間： 方便聯繫方式：
安全聯絡人姓名： 電話：【宅】 【公】 【手機】 與受保護（被害）人關係：
父母/監護人
/主要照顧者
姓名
出生日期或年齡
年 月 日
(_________歲)
國籍別
□本國籍（□非原住民 □原住
民）
□大陸及港澳籍 □外國籍
□無國籍 □資料不明
與被害人
關係
聯絡地址
電話
【宅】 【公】
【手機】
施虐
有無施虐者／
相對人／嫌疑人
□有，＿＿人
□無（以下欄位略過）
是否共同居住
□是
□否
者／
相對
人／
嫌疑
人
姓名
性別
□男 □女
□其他
出生日期
或年齡
年 月 日
(_________歲)
身分證統一編號
（或護照號碼）
現屬國籍別
□本國籍（□非原住民 □原住民）□大陸及港澳籍 □外國籍 □無國籍 □資料不明
是否為
身心障礙者
□是，障別：_______________ □疑似，障別：_______________
□非身心障礙者 □不詳 □其他：_______________
戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
居住地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
電話：【宅】 【公】 【手機】
其他可聯絡之親友： 電話：【宅】 【公】 【手機】
兩造
關係
□家庭成員
□婚姻中 □離婚 □同居伴侶 □曾為同居伴侶 □未同居伴侶
□現為/曾為直系親屬：
□父(含養、繼父) □母(含養、繼母) □(曾)(外)祖父母 □卑親屬(如子女、孫子女)
□現為/曾為家長家屬或家屬間關係者：□父之同居人 □母之同居人□父之同居人之子女 □母之同居人之子女
□其他親屬：現為/曾為四親等以內之旁系血親或旁系姻親
□非家庭成員
□照顧者 □保母 □機構人員（機構名稱：＿＿＿，地址：＿＿＿＿）
□朋友(家人朋友/鄰居/普通朋友/同學) □職場關係(上司下屬/同事/客戶)
□師生關係 (□學校教師 □補習班老師 □幼兒園老師 □安親班老師 □社團老師/教練) □網友 □不認識
□其他：
具體
事實
發生時間
(最近一次)
年 月 日 時 分
案發地區
縣（市） 鄉（鎮、市、區）
主要
發生場所
□住(居)所 □辦公/工作場所 □公共場所 □學校 □寄養家庭 □補習班
□高級中等以下有提供住宿之學校 □旅(賓)館 □矯正機關 □特殊營業場所(視聽歌唱業、理髮業、三
溫暖業、舞廳業、舞場業、酒家業、酒吧業、特殊咖啡茶室業)
□社會福利/安置照顧機構/兒少安置機構 □網際網路 □其他：_______
□不詳
案情陳述
案發經過、已提供的協助、兒少受照顧狀況、互動狀況、家中可協助成員
傷亡程度
□死亡(是否有未同住未滿 6歲之子女：□是 □否 )
□有明顯傷勢：________(敘明部位)( 是否住院治療：□是 □否)
( 兒少保護事件，醫事人員請加填兒少保護醫事人員通報傷勢一覽表，詳如附件)
□無明顯傷勢
□未受傷
(系統上有附加檔案功能)
施暴手法（工
具）(複選)
□誘騙/誘拐 □運用網際網路(含APP)，平台： □持凶器或物品：______(請敘明) □言語脅迫
□徒手 □藥劑、毒品控制 □餵食酒精、毒或不當藥物 □摔毀物品 □其他，請敘明：
加/被害人是否有
自殺意念
□否
□是：_______(請註明姓名)
(請評估是否併傳自殺高風
險個案轉介單)
加/被害人是否有
自殺企圖
□否
□是：_______(請註明姓名)
(請評估是否併傳自殺高風
險個案轉介單)
是否涉及公共
危險案件
□是
□否
是否已提供相關協
助
(複選)
□是，已協助事項：
□驗傷或採證 □報案（警察局： ） □陪同偵訊（社工員姓名： ）
□緊急送醫 □聲請保護令 □緊急安置/庇護 □自殺通報
□完成臺灣親密關係暴力危險評估表(TIPVDA)，_____分(屬親密關係暴力必填)
□其他：
□否
有無需要立即提供
協助事項(複選)
□有：
□驗傷或採證 □就醫診療 □緊急安置/庇護 □聲請保護令 □自殺通報 □其他：
□無
被害人後續是否願
意社工介入協助
□是
□否
受暴
類型
(複選)
□兒少保護
□兒少遭受身體不
當對待
□兒少的父母(照顧者或家庭成員)威脅、計畫要殺害兒少，或對兒少出現殺
害之舉。
□兒少有受傷情形，且兒少表示是被父母(照顧者或家庭成員)所傷害，或通
報者對於傷勢造成原因感到懷疑、兒少身上的傷痕新舊雜陳。
□兒少的傷為意外所致，且兒少(父母、照顧者、家庭成員)對傷勢的解釋合
理ㄧ致，但疑為照顧者未善盡照顧所致。
□兒少目前並未受傷，但兒少父母(照顧者或家庭成員)有下列行為之一：習
慣性使用體罰、即將或已出現可能使兒少成傷行為、出現危險的舉動、
衝突或劇烈爭吵，以致可能波及兒少。
□醫療人員評估，兒少目前的傷勢為受虐所致。
□兒少之父母(照顧
者)監護不周
□兒少有以下情形之一且有接受協助之需求：
1. 6歲以下或需特別看護之兒少，獨處或由不適當之人代為照顧。
2. 兒少處於危險情境中。
□父母(照顧者)有以下情形之一，致兒少日常生活受到影響，需要協助：
1. 父母(照顧者)長期不在兒少身邊、對兒少照顧不周或缺乏合理關心。
2. 父母(照顧者)有自殺風險、精神疾病或藥酒癮、犯罪或不妥當行為。
□兒少被遺棄或父母(照顧者)即將不再提供兒少基本照顧，且無穩定替代照
顧方案或僅有暫時性替代照顧方案。
□兒少應就醫而未就醫、延遲就醫或過度就醫，且有接受協助之需求。
□兒少父母(照顧者)剝奪、妨礙或影響兒少接受義務教育的機會。
□因父母(照顧者)因
素，兒少飲食、衛生
衣著、居住環境照顧
不周，有接受協助之
需求
□兒少飲食營養不良或看起來過度瘦弱、無精打采。
□兒少說自己經常挨餓、三餐未滿足，或說大人經常以不給吃喝作為處罰。
□兒少經常乞食、偷食物，囤積食物、食用不新鮮食物。
□兒少持續處於骯髒、不衛生或衣著不當的情況。
□兒少被診斷出來的病況是因營養不良所致或惡化。
□兒少或其家庭目前或即將沒有安全住所。
□兒少因住家有危險物體、設備條件有問題或環境髒亂，而可能導致身心
傷害。
□兒少遭精神不當
對待
□父母(照顧者、家庭成員)或他人的言行可能造成被害人精神創傷，或一再
負面影響兒少發展、社會需求、自我價值，致兒少日常生活受到影響，
需要協助。
□兒少遭受性剝削
□使兒少為有對價之性交或猥褻行為。
□利用兒少為性交、猥褻之行為，以供人觀覽。
□拍攝、製造兒少為性交或猥褻行為之圖片、照片、影片、影帶、光碟、
電子訊號或其他物品。
□使兒少坐檯陪酒或涉及色情伴遊、伴唱、伴舞等行為。
□兒少遭其他不當
對待
□兒少遭性騷擾、性霸凌。
□遭家外成員不當對待（含兒少親密關係暴力）。
□兒少有施用毒品、非法施用管制藥品或其他有害身心健康之物質。
□兒少充當成人用品零售店、限制級電子遊戲場及其他涉及賭博、暴力等
經主管機關認定足以危害其身心健康之場所侍應。
□有兒童及少年福利與權益保障法第 49 條第 3、4、5、7、8、10、11、12、
13、14、15 款行為。
符號說明：
「*」為必填欄位
「◎」為擇一填寫欄位
兒少保護醫事人員通報傷勢一覽表
1. 生命身體情況有立即危險：
昏迷、活動力差、叫不醒、無反應、
呼吸急促、困難或停止，
膚色發紫、發青
任何其他擔心生命或身體有立即危險之情況
以上皆無
2. 有明顯傷勢狀況
種類
傷勢情況
□瘀傷或
撕裂傷
年齡: □是□否小於四個月嬰兒
部位: □耳朵□眼睛及周圍□頸部□腹部□鼠蹊部
形式: □勒痕
□局部大面積以上
□燒燙傷
年齡: □是□否兩歲以下且無法合理解釋受傷原因
部位: □頭部□臉部□頸部□胸部□手□足□鼠蹊部
形式: □特定圖樣□浸泡式（斑馬紋、甜甜圈狀等）□明顯燙傷邊界
□局部大面積以上
□骨折
□1歲以下
□家屬無法合理解釋原因(例如:低處(約150公分)跌下)
部位：□頭部□四肢□多處骨折
□出血
□顱內出血：3歲以下，醫療無法合理解釋
□肛門、生殖器受傷出血
□其他
□遭餵食非屬兒童藥物□遭餵食毒品
補充意見
□查有3次急診外傷就醫紀錄
□病史與家屬所稱不一致
□病史與理學檢查不符
□有延遲就醫情形
3.非第2項警訊之其他傷勢
受傷部位
傷勢狀況
未滿 18 歲通報案件之分流輔助指引（草案）
類
型
事件/現象
決策資訊
分
流
身
體
不
當
對
待
A兒少的父母（照顧者
或家庭成員）威脅或計
畫要殺害兒少，或對兒
少已出現殺害之舉
保
護
服
務
B兒少現在有受傷情形
B-1兒少是被父母(
照顧者或家庭成員)
所傷害，而非意外
受傷
B-2兒少(父母、照
顧者或家庭成員)對
傷勢的解釋前後不
一；或兒少身上的
傷痕新舊雜陳
兒少身上的傷勢嚴
重；或兒少拒絕、害
怕回家；或兒少無自
我照顧能力需立即
協助
保
護
服
務
兒少身上的傷勢不
嚴重；但有下列情形
之一：
1.有其他不明原因
的傷痕。
2.多個舊傷。
3.父母、照顧者或家
庭成員出現使兒少
成傷的行為。
保
護
服
務
B-3兒少的傷為意外
所致，且兒少(父母
、照顧者、家庭成
員)對傷勢的解釋合
理ㄧ致。
父母(主要照顧者)
未善盡照顧責任
父母(主要照顧者)照顧
認知不當或資源不足，
且不接受服務
保
護
服
務
父母(主要照顧者)照顧
認知不當或資源不足，
但可接受服務
福
利
服
務
B-4兒少的傷勢為家
外成員所造成。
非意外造成
兒少受傷程度有立即救
援之需求
保
護
服
務
兒少
受傷
程度
無立
即救
援之
需求
父母(替代照顧
者)未善盡照顧
責任
保
護
服
務
父母(替代照顧
者)已盡照顧責
任，惟仍有其他
福利需求
福
利
服
務
附件 1
類
型
事件/現象
決策資訊
分
流
意外造成
父母
(主
要照
顧者
)未
善盡
照顧
責任
父母(主要照顧
者)照顧認知不
當或資源不足，
且不接受服務
保
護
服
務
父母(主要照顧
者)照顧認知不
當或資源不足，
但可接受服務
福
利
服
務
替代
照顧
者未
善盡
照顧
責任
保
護
服
務
非父
母(
替代
照顧
者)
照顧
不周
不
派
案
C兒少目前並未受傷，
但兒少的父母（照顧者
或家庭成員）有下列行
為之一：
1. 習慣性使用體罰。
2. 出現或即將出現可能
使兒少成傷的行為。
3. 出現危險的舉動或衝
突或者劇烈爭吵，以
致可能波及兒少。
有意傷害兒少，或
使用不成比例的力
道、行為。
保
護
服
務
無意傷害兒少，或
無意使兒少成傷。
福
利
服
務
疏
忽
（
含
監
護
、
飲
A兒少發生下列情形之
一：
1. 六歲以下兒童獨處或
由不適當之人代為照
顧。
2. 需要特別看護的兒少
獨處或由不適當之人
A-1兒少的生命、
身體有立即之危險
。
保
護
服
務
A-2 兒少有接受協
助之需求。
父母(主要照顧者)
未善盡照顧責任。
保
護
服
務
類
型
事件/現象
決策資訊
分
流
食
、
衛
生
衣
著
及
居
住
環
境
不
周
）
代為照顧。
3. 兒少處於危險情境之
中。
非父母(主要照顧
者)照顧不周。
福
利
服
務
B兒少發生下列情形之
一：
1. 父母（照顧者）長期
不在兒少身邊，或對
兒少照顧不周、或缺
乏合理關心
2. 父母（照顧者）有自
殺風險，但尚未強
迫、引誘、容留或媒
介兒少自殺。
3. 父母（照顧者）有精
神疾病或藥酒癮。
4. 父母（照顧者）有犯
罪或不妥當的行為。
B-1 兒少的生命、身
體有立即之危險、
或兒少返家有人身
安全疑慮、或已死
亡。
保
護
服
務
B-2 兒少日常生活
食衣住行育醫等受
到影響，需要協
助。
無合適之替代照顧
資源或父母(照顧者)
拒絕、逃避相關協
助，或延遅使用可用
資源。
保
護
服
務
有合適之替代照顧
資源，或父母(照顧
者)雖受不利因素影
響，但可接受協助或
使用可用資源。
福
利
服
務
Ｃ兒少的父母（照顧者）
遺棄兒少，或兒少的父
母（照顧者）無能力提
供或即將不再提供兒少
食衣住行育醫及監護等
基本需求 。
C-1 無替代性照顧
方案，且兒少會立
即發生危險。
保
護
服
務
C-2 無合適替代性
照顧方案或僅有暫
時替代性照顧方
案。
父母(照顧者)拒
絕、逃避相關協助，
或延遲使用可用資
源。
保
護
服
務
父母 (照顧者) 雖
受不利因素影響，但
可接受協助或使用
可用資源。
福
利
服
務
D兒少應就醫而未就
醫、或延遲就醫、或過
度就醫。
D-1 兒少的生命、身
體有立即之危險。
保
護
服
務
D-2 兒少有接受協
助之需求。
父母(照顧者)不願
意帶兒少就醫，或無
法改善過度就醫狀
況。
保
護
服
務
父母(照顧者)願意
帶兒少就醫，或改善
過度就醫狀況，但因
福
利
服
類
型
事件/現象
決策資訊
分
流
不利因素影響，仍有
接受協助之需求。
務
E兒少的父母（照顧者）
剝奪、妨礙或影響兒少
接受義務教育的機會。
告知應就學後，父
母(照顧者)仍不願
意使兒少接受義務
教育。
保
護
服
務
告知應就學後，父
母(照顧者)願意使
兒少接受義務教
育，但因不利因素
影響，仍有接受協
助之需求。
福
利
服
務
疏
忽
（
含
監
護
、
飲
食
、
衛
生
衣
著
及
居
住
環
境
不
周
）
A因父母（照顧者）因
素，使兒少有下列情形
之一：
1. 兒少持續處於骯髒、
不衛生或衣著不當的
情形下。
2. 經常挨餓或三餐未能
滿足。
3. 家中大人經常以不給
吃喝作為處罰。
4. 看起來過度瘦小、虛
弱、無精打采。
5. 經常乞食、偷食物、
囤積食物、食用不新
鮮食物
6. 飲食營養不足或營養
不均衡。
7. 被診斷出來的病況是
因營養不良所致或惡
化。
A-1 兒少的生命、身
體有立即之危險。
保
護
服
務
A-2 兒少有接受協
助之需求。
父母（照顧者）拒
絕、逃避相關協助，
或延遲使用可用資
源。
保
護
服
務
父母（照顧者）雖受
不利因素影響，但可
接受協助或使用可
用資源。
福
利
服
務
疏
忽
（
含
監
護
、
飲
食
、
衛
生
A兒少或其家庭目前或
即將沒有安全的住所。
A-1 兒少的生命、身
體有立即之危險。
保
護
服
務
A-2 兒少或其家庭
有接受協助之需
求。
父母(照顧者)拒
絕、逃避相關協助，
或延遲使用可用資
源。
保
護
服
務
父母(照顧者)可接
受協助，但尚未獲得
適當的住所。
福
利
服
務
類
型
事件/現象
決策資訊
分
流
衣
著
及
居
住
環
境
不
周
）
B兒少因住家有危險物
體，或設施條件有問
題，或環境骯髒， 而可
能導致身心傷害。
B-1 兒少的生命、身
體有立即之危險。
保
護
服
務
B-2 兒少有接受協
助之需求
父母(照顧者)拒
絕、逃避相關協助，
或延遲使用可用資
源。
保
護
服
務
父母(照顧者)雖受
不利因素影響，但可
接受協助或使用可
用資源。
福
利
服
務
精
神
不
當
對
待
A兒少經歷或暴露於下
列情況之一：
1. 父母（照顧者或家庭
成員）或他人的言行
一再負面地影響兒少
的發展、社會需求、
自我價值或自尊。
2. 父母（照顧者或家庭
成員）或他人的言行
可能造成兒少的精神
創傷。
A-1 兒少所表現出
的情緒或行為反應
顯示他（她）受到
嚴重影響。
保
護
服
務
A-2 兒少日常生活
食衣住行育醫等受
到影響，需要協
助。
家庭不接受服務，也
沒有改變的動機。
保
護
服
務
家庭可接受服務，或
有改變的動機。
福
利
服
務
性
不
當
對
待
兒少發生下列情況之一：
1. 清楚、明確表示遭到父母（照顧者或家庭成員）性侵害（性交或猥褻行為）。
2. 遭到父母（照顧者或家庭成員）性侵害（性交或猥褻行為），即便他（她）沒說出來。
保
護
服
務
兒少發生下列情形之一：
1. 間接提到可能有遭到父母（照顧者或家庭成員）性侵害（性交或猥褻行為）。
2. 表現出的行為或情緒可能有遭到父母（照顧者或家庭成員）性侵害(性交或猥褻行為)。
保
護
服
務
兒少發生下列情形之一，而行為人非兒少家中成員：
1. 兒少遭受性侵害（含校園性侵害）。
2. 兒少遭性騷擾、性霸凌（含校園性騷擾、性霸凌）。
保
護
服
務
兒少暴露於可能使他（她）遭到性侵害（性交或猥褻行為）的家庭情況中。
保
護
服
務
兒少遭受性剝削。
保
護
服
務
其
他
兒少發生下列情況之一：
1. 兒少有施用毒品、非法施用管制藥品或其他有害身心健康之物質。
保
護
類
型
事件/現象
決策資訊
分
流
不
當
對
待
2. 兒少充當成人用品零售店、限制級電子遊戲場及其他涉及賭博、暴力等經主管機關認定足
以危害其身心健康之場所侍應。
3. 有兒童及少年福利與權益保障法第 49 條第 3、4、5、7、8、10、11、12、13、14 款行為。
4. 對兒少或利用兒少犯罪或為不正當行為。
服
務
兒少遭校園霸凌。
保
護
服
務
因貧窮、風險與多重問題，造成物質、生理、心理、環境的脆弱性，而需多重支持與服務介入
之家庭。
福
利
服
務
不
派
案
通報資訊不詳案件、經查非屬兒少法第 53、54 條所指通報情事、歷史性案件、重複通報案件、
他縣市管轄案件
關鍵問題舉例
一、 詢問兒少本身狀況
1、 兒少有無受傷？兒少受傷的部位？兒少受傷的嚴重程度？有無立即接受協
助/醫治的需求？
2、 兒少被傷害/不當對待的頻率？最近一次被傷害/不當對待的時間？
3、 兒少是否為被傷害/不當對待的主要目標？
4、 父母（照顧者或家庭成員）傷害/不當對待兒少的原因？
二、 父母（主要照顧者）責任
1、 過往父母（主要照顧者）對兒少的照顧或關心狀況？
2、 兒少受到傷害/不當對待後，父母（主要照顧者）表現出的態度為何？父母
（主要照顧者）如何處理？處理的妥適性？處理的積極度？
3、 父母（主要照顧者）是否有防止兒少受到傷害/不當對待的作為？如果有，
是哪些作為？
三、 父母（主要照顧者）接受服務的意願
1、 通報者（或通報者所知悉的其他人員）是否有對這個家庭提供過什麼服務/
資源？結果為何？
2、 通報者（或通報者所知悉的其他人員）與這個家庭（父母或主要照顧者）討
論過什麼議題（如：親職角色、照顧困難、經濟需求…等）？結果為何？
3、 這個家庭是否因同一個問題/現象被反覆通報？（在不同的時間點被通報）
成人保護案件分級分類分流篩檢指引圖
分級：規範案件處理時效
1、1級案件：應立即派案，
並評估是否需緊急出勤。
2、2級案件：依各法規時效
處理。
附件
附件 2
公私協力原則說明：
公部門受理通報、完成受案評估調查後，依個案風險等級、被害人接受服務意願、需求
類型，分別由公部門與民間團體提供服務，高風險案件、需要公權力緊急或危機介入的
案件由公部門處理，中低風險有接受服務意願者，由民間團體協助。
民間團體
1級：有需立即救援、就醫診療、
驗傷、陪同偵訊、取得證據之緊
急情形
5.老人遭依
契約有扶養
義務之人疏
忽、虐待
家防中心
1.性侵害
(不含親密關
係暴力)
2.親密關係
暴力
3.其他家庭
成員間暴力
(含卑親屬虐
待尊親屬)
4.老人遭直
系血親卑親
屬疏忽
6.老人/成年
身障者遭遺
棄、老人無人
扶養
家防中心/社會
局(處)或衛生
福利局業務科
社會局(處)或
衛生福利局
業務科
7.成年身障
者遭其他不
當對待
1級：TIPVDA≧8或經專業評估
列為高度風險
1級：有生命、身體、健康或自
由之危難，需緊急保護及安置
1級：有生命、身體、健康或自
由之危難，需緊急保護及安置
1級：經評估有生命、身體及自
由之危難，需立即協助
2級：非 1級所列情形
2級：非 1級所列情形
2級：非 1級所列情形
2級：非 1級所列情形
2級：非 1級所列情形
家防中心/民間團體
家防中心/民間團體
民間團體
家防中心
家防中心/民間團體
民間團體
家防中心
民間團體
民間團體
