編組	人員姓名	辦公電話	手機	負責工作
召集人
執行長 (兼發言人)
減災規劃組				組長






推動執行組				組長





財務行政組				組長

註：本表可自行增列使用。

表-大-總- 4 校園編制成員與應變組織對應表

編組	人員姓名	辦公電話	手機	負責工作
指揮官
副指揮官 (兼發言人)
搶救組




通報組




避難引導組




安全防護組




緊急救護組

註：本表可自行增列使用。

表-大-地-預- 2 校園環境安全檢查表

學校名稱：ˍˍˍˍ

系所(或建築物)名稱：ˍˍˍˍˍˍˍˍ檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

項次	項目	安全檢核應注意要點	查核結果	建議處置方式說明
1.	一般事項	校舍興建、修繕時，應設置安全圍籬及警告標示以維安全	否 是
2.		確實執行各項公物定期檢查、保養、維護	否 是
3.		危險物品儲放及管理是否符合安全	否 是
4.		線路開關是否有裸露及不正常使用狀況	否 是
5.		各類門鎖是否故障損壞，電動門（鐵捲門）啟動時是否有警示管理	否 是
6.	避難逃生安全規劃	有無避難逃生路線圖。	否 是
7.		緊急避難路線指標是否損壞或脫落。	否 是
8.		逃生與疏散路線是否堆積雜物影響通行	否 是
9.		安全門或出入口上設置出口標示燈或緊急照明並可正常使用。	否 是(無法使用) 是(可使用)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
10.		是否定期維護檢查避難逃生設備。	否(1個月內限期改善) 是 (維護時間ˍ 年ˍ 月ˍ日)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
11.	消防設備	火警警報及緊急廣播設備是否可正常操作。	否(1個月內限期改善) 是
12.		滅火器是否定期請專業人員進行檢查。	否(1個月內限期改善) 是
13.		消防栓是否有一個瞄子及二條水帶、是否吊掛平整。	否(缺：瞄子個水帶條) 是
14.		滅火器有無過期，壓力是否充足。	無過期(數量：支) 過期(數量：支)
15.		消防栓及滅火器是否定期保養及檢查時間。	否(1個月內限期改善) 是 (保養時間ˍ 年ˍ 月ˍ日)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
16.	校舍建物外觀	是否移位、傾斜、下陷	否 是(拍照存查，建議專業人員訪視處理)
17.	校舍建物外觀	外牆磁磚(混凝土)是否剝落或有滲漏水現象	否 是(限期改善)
18.	伸縮縫或建築物間隔	寬度是否明顯改變	否 是，寬度變小或碰撞，裝修材脫落(拍照存查，建議專業人員訪視處理) 是，寬度變大，伸縮縫脫離(拍照存查，建議專業人員訪視處理)
19.	地下室	樑、樓板、牆壁是否有滲漏水現象	否 是(限期改善)
20.	樑柱、牆壁、樓地板(含一樓地板)	是否有裂縫	否 是，既有裂縫加長加寬(拍照存查並註明裂縫變化情形) 是，但裂縫寬度小於0.4公厘(建議持續檢視) 是，且裂縫寬度大於0.4公厘(拍照存查並註明裂縫寬度，建議專業人員訪視處理)
21.		混凝土保護層是否剝落	否 是，但無磚塊或鋼筋外露(建議修復) 是，且有磚塊或鋼筋外露(拍照存查，建議專業人員訪視處理)
22.		是否有傾斜或穿透性開裂	否 是(拍照存查，建議專業人員訪視處理)
23.	屋頂	屋頂通道門是否變形	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
24.		屋頂防水層表面是否損壞(如長雜草等)	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
25.		排水管道是否通暢	是 否(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
26.		女兒牆是否損壞	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
27.		水塔是否有裂縫	否 是，但裂縫寬度小於0.4公厘(建議修復) 是，且裂縫寬度大於0.4公厘(拍照存查並註明裂縫寬度，建議專業人員訪視處理)
28.		水塔固定設施是否鬆脫	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
29.		鋼棚是否鏽蝕或螺栓鬆脫	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
30.	建物附屬設備	室內懸吊物(如天花板、燈具、吊扇、影視設備等)之固定設施是否鬆脫	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
31.		高度1.5公尺以上櫥櫃是否有穩固之固定設施	是 否(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
32.		門窗是否變形、玻璃是否破損	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
33.		樓梯扶手、護網與欄杆是否牢固	是 否(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
34.	危險物品管理	是否有實驗室、廚房等放置易燃物品及藥品之教室(含保健室)	否 是(實驗室： )	請列出所有教室
35.		易燃物品是否按照規定儲存與管理。	否(限期改善) 是	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
36.		化學藥品是否按照規定儲存與管理。	否(限期改善) 是	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
37.		瓦斯及廚房衛浴設備是否符合安全規定。	否(限期改善) 是	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
38.		放置藥物等物品之櫥櫃是否會晃動。	否 是(請加強固定)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
39.		廢棄物是否按照規定處理。	否 是
40.		是否設有專人管理。	否 是(教室管理人：)	管理時間 ˍ年ˍ月ˍ日起至 ˍ年ˍ月ˍ日止(預定)
41.	其他
檢查結果補充說明及處置、因應作為

本自主檢查表以獨棟大樓為單位，如校內有5棟大樓，則應建立5份此表。
本自主檢查表訂定檢查項目，各校應視需求自行增列。
本自主檢查表應於每學年暑假7月底前排定時間檢查，如需改善，應於3個月內進行改善及追蹤複檢，並應詳細說明改善處置方式。
拍照存查者須註明拍照日期、時間及位置，並列為本表格附件。

初檢
業務承辦人	檢核人員	單位主管

複檢年月日
業務承辦人	檢核人員	單位主管

表-大-地-預- 3 災害應變器具整備表(範例)

系所(或建築物)名稱：ˍˍˍˍ檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

類別	應變器材	數量	單位	存放位置	備註
個人防護具	工作手套		雙
	安全帽		頂
	安全鞋		雙		具護趾鋼頭，可視需要購買適當之數量,並置於應變中心器材室中集中管理或校內應變器材儲放區存放。
	雨具		組		雨衣、雨鞋、雨傘等。 (師生每人/個)
	哨子		個
檢修搶救工具	備用接頭、管線等		個		針對可能產生洩漏之管線或接頭，應有備材以供緊急更換。
	破壞工具組		組		針對人員搶救時可能所需之破壞工具，如電鋸、撬桿、斧頭等，可於非防爆區使用。
	挖掘工具		支		針對人員搶救時可能所需之挖掘工具，如圓鍬、鏟子等。
	緊急照明燈		組
	移動式發電機		組		110/220V-3000W，緊急供電用。
安全管制用工具	夜間警示燈		組		為充電式。
	夜間交通指揮棒		組		為電池式。
	交通指揮背心		件		反光型。
	隔離警示帶(警戒帶)		條
	警戒錐		只
	手電筒		支		聚光型。
	攜帶式揚聲器		個		電池9-12V。
	監視器		臺
通訊聯絡	手機		支		電池
	無線電對講機		支		電池
	傳真機		臺
其它	電池		盒
	蠟燭		盒
	防火毯		件
	化學洩漏處理桶		個
	打火機		個

本檢查表訂定檢查項目，各校應視需求自行增減。

業務承辦人

檢核人員

單位主管

表-大-地-預- 4 緊急救護用品檢查表

學校名稱：ˍˍˍˍ 檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

教師人數：學生人數：
用品名稱	數量	儲存地點	備註
擔架
心臟急救設備(AED)
急救箱
氧氣筒
保暖用大毛毯或電熱毯
骨折固定板
冷敷袋
止血帶
大型紗布條
小型紗布條
無酒精碘酒棉墊
塑膠手套
安全剪刀
無菌紗布
壓舌板
小濕紙巾
三角繃帶
自黏膠帶
體溫計
點滴架

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

檢核人員

護理師（業務承辦人）

表-大-地-預- 5 醫療救助資源查詢表

學校名稱：ˍˍˍˍ 檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

醫院或診所名稱	聯絡電話	地址	備註
○○消防隊救護車			○○消防隊至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘
○○民間救護車			○○至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘
○○醫院			該醫院至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-地-預- 6 外部支援單位聯絡清冊

單位名稱	聯絡電話		聯絡人	可支援工具或技術 (服務項目及內容)	備註
應變中心
中央災害應變中心				救災資源支援分配
○○縣市災害應變中心				災情通報、救災資源分配
○○鄉（鎮、市、區）災害應變中心				災情通報與告知、救災資源分配
教育主管單位
教育部校安中心		02-33437855 02-33437856		災情通報、救災資源分配
○○縣市聯絡處				災情通報、救災資源分配
○○縣市教育局處				災情通報、救災資源分配
警消防單位
○○消防分隊				救災、救護人力與相關裝備（含車輛）
縣警局交通隊				交通事故鑑定與處理技術支援指導
交通隊○○分隊				交通事故鑑定與處理相關人力與裝備
公共設施公司
自來水公司 ○○營業處				自來水管線搶修人力與裝備（含車輛）
電力公司 ○○營業處				電力系統搶修人力與裝備（含車輛）
○○瓦斯 ○○營業處				瓦斯管線搶修人力與裝備（含車輛）
○○水電行				水電維修
縣市主管機構
○○縣政府				行政人力支援
○○縣政府消防局				行政人力與技術支援指導
○○縣政府社會局				行政人力與技術支援指導
○○縣政府交通局				行政人力與技術支援指導
○○縣政府工務局				行政人力與技術支援指導
○○縣政府警察局				民、刑事調查人力與相關器械（含車輛）
○○里辦公室				社區維安人力
其他支援單位
家長會長				防災工作推動顧問
校友會會長				防災工作推動顧問
當地民間救難團體				防救災工作協助
○○○(家長)				大型機具(挖土機)
○○○(家長)				抽水機
○○○(公司)				大型機具(挖土機、抽水機)

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-地-預- 7 學校地震災害減災檢核表

學校防救災檢核表
填表人： (校園災害防救委員會執行長)			覆核人：
填表日期：			覆核日期：
項目	內容	結果		備考
行政配套	是否組成校園災害防救委員會?	□ 是 □ 否
	是否於定期召開防救災整備會議?	□ 是 □ 否
	是否編配充足災害防救應變組織人力?	□ 是 □ 否
	是否將防救災工作納入行事曆?	□ 是 □ 否
減災規劃基本調查	是否撰寫修訂校園災害防救計畫?	□ 是 □ 否		更新日期：
	是否完成校園環境調查?	□ 是 □ 否
	是否完成校園災害潛勢調查?	□ 是 □ 否
	是否進行校園環境耐災能力檢討與改善?	□ 是 □ 否
	是否擬定校園災害短中長期減災方案?	□ 是 □ 否
	是否完成避難場地規劃與設施整備?	□ 是 □ 否
避難逃生路線	是否進行校園避難路線調查?	□ 是 □ 否
	是否繪製校園避難路線圖?	□ 是 □ 否
	是否將校園避難路線圖張貼於教室、疏散逃生必要路逕及教學大樓出入口?	□ 是 □ 否
災害防救教育	是否進行教職員的災害防救教育訓練?	□ 是 □ 否		日期：
	是否進行緊急應變小組之幹部訓練?	□ 是 □ 否		日期：
	是否將防災教育融入課程?	□ 是 □ 否		日期：
	是否辦理社區家長防災研習?	□ 是 □ 否		日期：
	是否於每學期開學後1星期內完成地震災害避難疏散演練?	□ 是 □ 否		演練日期：
	教職員工是否充分瞭解地震疏散作業流程及逃生路線、避難處所?	□ 是 □ 否		日期：
防災整備	是否進行校園防災安全自主性檢查?	□ 是 □ 否		日期：
	是否建立緊急救護與救助機制?	□ 是 □ 否
	是否備妥緊急應變工具並定期檢查?	□ 是 □ 否		檢查日期：
	是否備妥緊急救護用品並定期檢查?	□ 是 □ 否		檢查日期：
	是否建立災情情報蒐集與傳訊通報機制?	□ 是 □ 否
	是否建立更新外部支援單位聯絡清冊?	□ 是 □ 否		更新日期：
	是否完成校安中心通報及替代通訊測試?	□ 是 □ 否		測試日期：
	是否完成地方應變中心、縣市聯絡處等點對點通訊設備檢查及通聯安全測試?	□ 是 □ 否		測試日期：
預警資訊掌握	全體師生是否熟悉1991－內政部消防署報平安平臺運用?	□ 是 □ 否
	是否熟悉「中央災害應變中心」、「中央氣象局」等防災資訊運用方式?	□ 是 □ 否

表-大-地-應- 3 通報內容對答表

通報對象	通報內容
消防隊／警察局（派出所）	「○○消防局/警察局(派出所)嗎?這裡是○○大學，地址是○○鄉○○路○○號，我是○○主任○○○，大約○○點校內有○○棟建築，發生○○災害，目前○○人員傷亡，有○○名學生下落不明，已進行○○，請求救援。」
教育部校安中心	「教育部校安中心嗎?這裡是○○大學，地址是○○鄉○○路○○號，我是○○主任○○○，大約○○點校內有○○棟建築，發生○○災害，目前○○人員傷亡，有○○名學生下落不明，已進行○○，並已請求警消救援。」
通報人單位級職姓名		接收人單位級職姓名

表-大-地-應- 5 學校師生送醫名單

學校：		護理師：			校長：
年級	姓名		家長	檢傷分類		救護醫院

表-大-地-應- 6 建築物災時臨時危險判定表

	損壞狀況	有(中度、嚴重)	無(輕微)
1	建築物整體塌陷、部分塌陷、上部結構與基礎錯開
2	建築物整體或部分樓層明顯傾斜
3	建築物柱、梁損壞，牆壁龜裂
4	墜落物與傾倒物危害情形
5	鄰近建築物傾斜、破壞，影響本建築物之安全
6	建築基地或鄰近地表開裂、下陷、邊坡崩滑、擋土牆倒塌、土壤液化
7	其他(如瓦斯管破裂瓦斯外溢、電線掉落、有毒氣體外溢等)

資料來源：震災後危險建築物緊急鑑定作業基準

表-大-地-應- 8 收容所總配置表

編號	收容所名稱	建築構造	樓層	負責人	聯絡電話	安置人數	備註 (代理負責人)

註：使用時應以各縣市政府或鄉鎮市公所提供之相關格式為主。

表-大-地-應- 9 受災民眾及師生識別證

編號：○○○○	安置收容所：○○大學
姓名：○○○
身分證字號：□□□□□□□□□□
住址：○○市○○區○○里○○鄰○○路○○段○○巷○○弄○○號○○樓

註：使用時應以各縣市政府或鄉鎮市公所提供之相關格式為主。

表-大-地-應- 10 收容所登記表

「○○大學」災害災民緊急安置收容所登記表
編號：填表人：
家長姓名 (戶長)			住址	受災日期		年月日
身分證字號				災民來源		□自行來所 □單位送來（）
家庭人口數	共人 (男人、女人)		電話	收容日期		住進時間：年月日時離開時間：年月日時
				離所方式		□自行返家 □安排座車
家親屬姓名					住宿分配		□有眷：
							□單身：男□ 女□
					住戶簽章
可聯絡親友		電話		遭受損害情形
備註：本表由登記員複寫一式兩份加蓋圖記第一份予災民留存，第二份由安全防護組做安置收容之基本人事資料。

註：使用時應以各縣市政府或鄉鎮市公所提供之相關格式為主。

表-大-颱-預- 2 校園防汛安全檢查表(範例)

檢查人：檢查日期：
檢查建築物名稱(地點)：
項目	檢視注意要點	檢查結果		待改善內容 (檢附照片)	改善完成日期/負責人簽名
		合格	待改善
門、窗	門、窗戶(木窗及鋁窗)有無損壞故障，使用是否正常。
	門、窗戶玻璃有無破損現象，是否能擋風雨。
	網架有無鏽損、斷裂現象。
	安裝是否非常牢固、不易倒塌。
天花板	天花板有無呈現龜裂現象。
	天花板有無漏水的現象。
	天花板材質材料有無被白蟻侵入或破損。
地下室	供作地下室採光通風用之小型窗戶，有無設置擋水、防水安全設施。
	對於不必要之地下室開口有無封閉。
	適當位置設自動抽水機，以供隨時抽水之用。
	地下室或低樓層空間之重要設施與器材，調整或重新配置於二樓以上空間。
	將地下室重要文件、器材移往高處安全儲放。
電梯/電梯坑	電梯坑有無砌磚阻水或加設止水墩。(可請電梯廠商協助)
	各層樓電梯非必要者關閉後，並升高至二樓以上。
	電梯坑內有無抽排水系統，若有積水自動予以排除。(可請電梯廠商協助)
走廊	走廊地面是否平坦，有無裂縫凹洞情形。
	走廊排水是否正常，未見積水。
屋頂	屋頂有無漏水現象。
	屋頂有無裂縫、倒塌的現象。
	屋頂的四周安全圍籬、圍牆或欄杆有無損壞。
	清理屋頂排水孔預防堵塞。
樓梯	樓梯的地面有無裂縫情況。
	樓梯間有無裝置照明設備。
	樓梯間有無明顯標示、標線。
戶外	修剪樹枝，並加設支架固定保護。
	清除排水溝渠雜物、垃圾，確保暢通。
	收妥高處、陽臺盆栽（景）避免掉落傷人。
	固定棚架、屋頂水塔、看板、施工中鷹架、圍籬、鐵皮、門窗、球架等。
	完成低漥、淹水危險場域之警戒（含夜間）標示。
	清除疏散避難路線障礙物，確保逃生動線安全。
	戶外懸掛物穩定不搖晃。
其它	校內外排水系統無阻礙。
	校內擋水門是否正常使用。
	確認建築物抗雨、防洪、雷擊之安全措施。
	檢查電力設備防水及保護措施；關閉非必要性電源避免感電。
	利用沙包、擋水鋼板、封水牆等臨時性防洪器材，封堵學校可能洪汛缺口。
	檢查抽水機、發電機能否正常使用。
改善完成日期：覆核人：

本自主檢查表訂定檢查項目，各校應視需求自行增列。
拍照存查者須註明拍照日期、時間及位置，並列為本表格附件。

表-大-颱-預- 3 颱洪災害應變器具整備表(範例)

系所(或建築物)名稱：ˍˍˍˍ檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

類別	應變器材	數量	單位	存放位置	備註
個人防護具	工作手套		雙
	安全帽		頂
	雨具		組		雨衣、雨鞋、雨傘等。 (個/師生每人)
	哨子		個
檢修搶救工具	備用接頭、管線等		個		針對可能產生洩漏之管線或接頭，應有備材以供緊急更換。
	破壞工具組		組		針對人員搶救時可能所需之破壞工具，如電鋸、撬桿、斧頭等，可於非防爆區使用。
	緊急照明燈		組
	移動式發電機		組		110/220V-3000W，緊急供電用。
	抽水機		組
	推水器		支
	沙包		個
	太空包		個		大型堅固裝散裝物之袋子，可於袋中放置重物(如土石)堆疊後作為擋水用。
	擋水鋼板		個
安全管制用工具	夜間警示燈		組		為充電式。
	夜間交通指揮棒		組		為電池式。
	交通指揮背心		件		反光型。
	警戒錐		只
	警戒帶		條
	手電筒		支		聚光型。
	攜帶式揚聲器		個		電池9-12V。
	監視器		臺
通訊聯絡	收音機		臺		電池
	手機		支		電池
	無線電對講機		支		電池
	傳真機		臺
其它	電池		盒
	蠟燭		盒
	打火機		個

註:各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

業務承辦人

檢核人員

單位主管

表-大-颱-預- 4 緊急救護用品

學校名稱：ˍˍˍˍ檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

教師人數: ˍˍˍˍ學生人數: ˍˍˍˍ

用品名稱	數量	儲存地點	備註
急救箱
體溫計
骨折固定板
醫療用橡膠手套
大型紗布條
小型紗布條
無菌紗布
止血帶
三角繃帶
自黏膠帶
無酒精碘酒棉墊
冷敷袋
安全剪刀
壓舌板
氧氣筒
保暖用大毛毯或電熱毯

註:各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

檢核人員

護理師（業務承辦人）

表-大-颱-預- 5 醫療救助資源查詢表

學校名稱：ˍˍˍˍ檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

醫院或診所名稱	聯絡電話	地址	備註
○○消防隊救護車			○○消防隊至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘
○○民間救護車			○○至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘
○○醫院			該醫院至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘

註:各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-颱-預- 7 外部支援單位通訊錄

單位名稱	聯絡電話	聯絡人	可支援工具或技術 (服務項目及內容)	備註
應變中心
中央災害應變中心			救災資源支援分配
○○縣市災害應變中心			災情通報、救災資源分配
○○鄉（鎮、市、區）災害應變中心			災情通報與告知、救災資源分配
教育主管單位
教育部校安中心			災情通報、救災資源分配
警消防單位
○○消防分隊			消防救災人力與相關裝備（含車輛）
縣警局交通隊			交通事故鑑定與處理技術支援指導
交通隊○○分隊			交通事故鑑定與處理相關人力與裝備
公共設施公司
自來水公司 ○○營業處			自來水管線搶修人力與裝備（含車輛）
電力公司 ○○營業處			電力系統搶修人力與裝備（含車輛）
○○瓦斯 ○○營業處			瓦斯管線搶修人力與裝備（含車輛）
○○水電行			水電維修
縣市主管機構
○○縣(市)政府			行政人力支援
○○縣(市)政府消防局			行政人力與技術支援指導
○○縣(市)政府社會局			行政人力與技術支援指導
○○縣(市)政府交通局			行政人力與技術支援指導
○○縣(市)政府工務局			行政人力與技術支援指導
○○縣(市)政府警察局			民、刑事調查人力與相關器械（含車輛）
○○村(里)辦公室			社區維安人力
其他支援單位
家長會長			防災工作推動顧問
校友會會長			防災工作推動顧問
當地民間救難團體			防救災工作協助

註:各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-颱-預- 8 學校防汛減災檢核表(範例)

填表人： (校園災害防救委員會執行長)		覆核人：
填表日期：		覆核日期：
項目	內容	結果	備考
行政配套	是否組成校園災害防救委員會?	□ 是 □ 否
	是否於汛期前召開防汛整備會議?	□ 是 □ 否
	是否編配充足災害防救應變組織人力?	□ 是 □ 否
減災規劃基本調查	是否撰寫校園災害防救計畫?	□ 是 □ 否
	是否完成校園環境調查?	□ 是 □ 否
	是否完成校園颱洪災害潛勢調查?	□ 是 □ 否
	是否進行校園環境耐災能力檢討與改善?	□ 是 □ 否
	是否擬定校園災害短中長期減災方案?	□ 是 □ 否
	是否完成收容所場地規劃與設施整備?	□ 是 □ 否
避難逃生路線	是否進行校園淹水避難路線調查?	□ 是 □ 否
	是否繪製校園淹水避難路線圖?	□ 是 □ 否
	是否將校園淹水避難路線圖張貼於教室、疏散逃生必要路徑及建築物出入口?	□ 是 □ 否
	是否標示校園曾經淹水的水位高程?	□ 是 □ 否
災害防救教育	是否進行教職員的災害防救教育訓練?	□ 是 □ 否
	是否進行緊急應變組織之幹部訓練?	□ 是 □ 否
	是否將防災教育融入課程?	□ 是 □ 否
	是否辦理社區家長防災研習?	□ 是 □ 否
	是否於開學後及每年4月份汛期前完成颱洪災害避難疏散演練?	□ 是 □ 否
	教職員工是否充分瞭解防汛作業流程及逃生路線、避難處所?	□ 是 □ 否
防汛整備	是否進行校園防汛安全自主性檢查?	□ 是 □ 否
	是否建立緊急救護與救助機制?	□ 是 □ 否
	是否備妥緊急應變工具並定期檢查?	□ 是 □ 否
	是否備妥緊急救護用品並定期檢查?	□ 是 □ 否
	是否建立災情情報蒐集與傳訊通報機制?	□ 是 □ 否
	是否完成汛期前校安中心通報及替代通訊測試?	□ 是 □ 否
	是否完成地方應變中心、縣市聯絡處等點對點通訊設備檢查及通聯安全測試?	□ 是 □ 否
預警資訊掌握	全體師生是否熟悉1991－內政部消防署報平安平臺運用?	□ 是 □ 否
預警資訊掌握	是否熟悉「中央災害應變中心」、「農委會水土保持局土石流防災資訊網」、「中央氣象局」「水利署防災資訊服務網」等防災資訊運用方式?	□ 是 □ 否

表-大-颱-預- 10 校園防汛災前整備檢核表(硬體設施)(範例)

建築物名稱(地點)：
項目	檢視注意要點	檢查結果		補強內容	負責人	日期
項目	檢視注意要點	已完備	需補強	補強內容	負責人	日期
門、窗	破損或無法關閉者立即維修補強
緊急照明	將不堪使用之電池更新
緊急照明	故障立即維修
貴重物品	將電子、電氣製品、貴重器具及不耐浸水的物品(如貴重儀器或教科書)等放置在高處
貴重物品	遇水易發生危險的器具更加注意放置位置
屋頂上或高處設施	鐵製或玻璃纖維製之水塔，事前裝滿水，藉以增加重量，避免被強風吹倒
屋頂上或高處設施	其他設施(如天線、擴音器..等)，加強固定設施或先行拆卸
地下室	水流入口處備妥沙包或沙袋
地下室	測試擋(防)水閘門
排水溝	清除水溝、排水設施之堵塞物
排水溝	若有抽、排水設備，應發動檢查是否保持良好可用狀態，若否則立即維修
擋土設施	校園內、外之駁坎、擋土牆及斜(山)坡地情況，如有危險之虞，應立即通知相關單位採取必要之措施
樹木	先行修剪
樹木	加強樹木支撐固定工作
工地	要求承包商做好防颱措施(例如鷹架、帆布、圍籬固定等)
工地	派員檢查防颱措施
其他	再次檢核表-大-颱-預-2校園防汛安全檢查表
覆核人(校園災害防救委員會執行長)簽名：

註:各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-颱-預- 11 校園防汛災前整備項目檢查表(應變物品與其他)(範例)

項目	檢視注意要點	檢查結果		補強內容	負責人	日期
項目	檢視注意要點	已完備	需補強	補強內容	負責人	日期
緊急應變工具	項目與數量是否齊全(可參考表-大-颱-預-3)
	工具放置位置確認
	工具損壞更新
	電池補充
	若有發電機，發動檢查是否可保持運轉發電，油料是否足夠
緊急救護用品	項目與數量是否齊全(可參考表-大-颱-預-4)
緊急救護用品	儲存地點確認
校外支援單位資料確認	醫療救助單位
	警消防單位
	公共設施公司
	家長會
	社區志工團體
	當地民間救難團體
災前網路通報	天然災害整備回報系統
	各級學校戶外活動登錄系統
	天然災害災損及停課通報系統
覆核人(校園災害防救委員會執行長)簽名：

註:各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-颱-應- 2 通報內容對答表

通報單位	通報內容
119救災救護勤務指揮中心	「119救災救護勤務指揮中心嗎?這裡是○○大學，我是○○主任○○○，大約○○點校內有○○棟建築，發生○○災害，目前○○人員傷亡，有○○名學生下落不明，已進行○○，請求救援。」
教育部校安中心	「教育部校安中心嗎?這裡是○○大學，我是○○主任○○○，大約○○點校內有○○棟建築，發生○○災害，是為甲級事件，目前○○人員傷亡，有○○名學生下落不明，及○○樓一樓教室水淹及膝，已進行○○，並已請求警消救援。」
通報人單位職級姓名		接收人單位職級姓名

表-大-颱-應- 4 學生避難疏散情形調查表

系所 / 班級				任課老師
應到人數				實到人數
學生安全情形報告
學生姓名	緊急聯絡人	聯絡電話	安全情況		備註
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
受傷人數
死亡人數
失蹤人數
請假未到校人數
共計人數

表-大-颱-應- 5 收容所總配置表(範例)

編號	收容所名稱	建築構造	樓層	負責人	聯絡電話	安置人數	備註 (代理負責人)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

註:使用時應以各縣市政府或鄉鎮市公所提供之相關格式為主。

表-大-颱-應- 6 受災民眾及師生識別證(範例)

編號：○○○○	安置收容所：○○大學○○
姓名：○○○
身分證字號：□□□□□□□□□□
住址：○○市○○區○○里○○鄰○○路○○段○○巷○○弄○○號○○樓

註:使用時應以各縣市政府或鄉鎮市公所提供之相關格式為主。

表-大-颱-應- 7 收容所登記表(範例)

「○○大學」災害災民緊急安置收容所登記表
編號：填表人：
家長姓名 (戶長)			住址	受災日期		年月日
身分證字號				災民來源		□自行來所 □單位送來（）
家庭人口數	共人 (男人、女人)		電話	收容日期		住進時間：年月日時離開時間：年月日時
				離所方式		□自行返家 □安排座車
家親屬姓名					住宿分配		□有眷：
							□單身：男□ 女□
					住戶簽章
可聯絡親友		電話		遭受損害情形
備註：本表由登記員複寫一式兩份加蓋圖記第一份予災民留存，第二份交由安全防護組做安置收容之基本人事資料。

註:使用時應以各縣市政府或鄉鎮市公所提供之相關格式為主。

表-大-坡-預- 2 校園周邊坡地災害自主性安全檢查表(範例)

檢查人：檢查日期：
檢查項目	檢查要點	檢查結果	改善完成日期	改善內容
構造物設施徵兆	學校是否鄰近山崖邊緣	□否 □是，距離山崖約公尺
	學校是否鄰近山凹溝谷處	□否 □是，距離溝谷約公尺
	建築物周圍是否有地裂現象	□否 □是，長度公尺、寬度公尺
	建築物周圍是否有地層滑動或地表塌陷現象	□否 □是，沉陷深度約公尺
地錨構造物	地錨錨頭是否有開裂現象	□輕微 □中度 □嚴重
	地錨錨頭是否有剝離現象	□輕微 □中度 □嚴重
	地錨是否發現鏽蝕現象	□輕微 □中度 □嚴重
噴漿坡面構造物	噴漿坡面是否有龜裂現象	□輕微 □中度 □嚴重
噴漿坡面構造物	噴漿坡面是否有剝蝕現象	□輕微 □中度 □嚴重
坡面徵兆	學校坡面上樹木或電線桿是否有逐漸傾斜現象	□否 □是，傾斜角度約度
	學校坡面是否出現新裂痕	□否 □是，長度公尺、寬度公尺
	學校坡面流水是否出現混濁現象	□輕微 □中度 □嚴重
	周圍坡面是否已有崩土	□否 □是，體積約立方公尺
	學校周圍坡面是否已有不規則之位移現象	□否 □是，沉陷深度約公尺
學校路面徵兆	學校路面是否出現新裂縫	□否 □是，長度公尺、寬度公尺
學校路面徵兆	學校路面是否出現變形	□輕微 □中度 □嚴重
排水系統徵兆	學校排水溝是否出現破裂	□輕微 □中度 □嚴重
	學校排水溝是否出現淤塞	□輕微 □中度 □嚴重
	學校排水溝是否出現漏水	□輕微 □中度 □嚴重
	排水系統是否錯動而造成排水不良	□否 □是，錯動距離約立方公尺
	學校排水系統是否折斷而造成排水不良	□輕微 □中度 □嚴重
沉砂及滯洪設施徵兆	學校沉砂池是否發生淤積或堵塞	□輕微 □中度 □嚴重
沉砂及滯洪設施徵兆	學校滯洪池是否發生淤積或堵塞	□輕微 □中度 □嚴重
學校道路邊坡徵兆	學校邊坡是否有異常滲水現象	□輕微 □中度 □嚴重
	學校邊坡土壤遇雨是否有軟化現象	□輕微 □中度 □嚴重
	學校邊坡坡面土壤是否有裸露現象	□輕微 □中度 □嚴重
	學校邊坡坡面土壤是否有沖蝕溝現象	□層狀 □指狀 □溝狀
	建築物上方邊坡或下方邊坡是否有裂縫	□否 □是，龜裂寬度約公分
	建築物上方邊坡是否有落石現象	□輕微 □中度 □嚴重
	建築物上方邊坡或下方邊坡是否有土壤隆起或崩塌現象	□輕微 □中度 □嚴重
	學校擋土牆、塊石護坡是否出現外凸變形現象	□輕微 □中度 □嚴重
	學校擋土牆、塊石護坡是否出現龜裂現象	□否 □是，龜裂寬度約公分
	學校擋土牆牆腳或坡面是否有崩土	□輕微 □中度 □嚴重
	學校擋土牆牆腳或坡面是否有泥流	□輕微 □中度 □嚴重
	學校擋土牆牆腳或坡面是否有落石	□輕微 □中度 □嚴重
	學校擋土牆牆腳或坡面是否有土石堆	□輕微 □中度 □嚴重
其他	鄰近之河堤、水壩是否有裂縫或明顯增加之滲水現象。	□否 □是，長度公尺、寬度公尺
改善完成日期：覆核人：

本自主檢查表訂定檢查項目，各校應視需求自行增列。
拍照存查者須註明拍照日期、時間及位置，並列為本表格附件。

表-大-坡-預- 3 輪值人員班表

時段	輪值人員/代理人姓名	校內分機	手機/代理人手機	備註
早班	/		/
午班	/		/
晚班	/		/
相關聯絡電話	校長聯絡電話
	教育部(局)電話
	警衛室電話/分機
	地區派出所電話或110
	地區消防分隊電話或119
	電力公司電話
	自來水公司電話
	瓦斯公司電話

表-大-坡-預- 4 坡地災害應變器具整備表(範例)

系所(或建築物)名稱：ˍˍˍˍ檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

類別	應變器材	數量	單位	存放位置	備註
個人防護具	工作手套		雙
	安全帽		頂
	安全鞋		雙		具護趾鋼頭，可視需要購買適當之數量,並置於應變中心器材室中集中管理或校內應變器材儲放區存放。
	雨具		組		雨衣、雨鞋、雨傘等。 (個/師生每人)
	哨子		個
檢修搶救工具	備用接頭、管線等		個		針對可能產生洩漏之管線或接頭，應有備材以供緊急更換。
	破壞工具組		組		針對人員搶救時可能所需之破壞工具，如電鋸、撬桿、斧頭等，可於非防爆區使用。
	挖掘工具		支		針對人員搶救時可能所需之挖掘工具，如圓鍬、鏟子等。
	緊急照明燈		組
	移動式發電機		組		110/220V－3000W，緊急供電用。
安全管制用工具	夜間警示燈		組		為充電式。
	夜間交通指揮棒		組		為電池式。
	交通指揮背心		件		反光型。
	警戒錐		只
	警戒帶		條
	手電筒		支		聚光型。
	攜帶式揚聲器		個		電池9－12V。
	監視器		臺
通訊聯絡	手機		支		電池
	無線電對講機		支		電池
	傳真機		臺
其它	電池		盒
	蠟燭		盒
	打火機		個

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

業務承辦人

檢核人員

單位主管

表-大-坡-預- 5 緊急救護用品

學校名稱：ˍˍˍˍ檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

教師人數： ˍˍˍˍ學生人數： ˍˍˍˍ

用品名稱	數量	儲存地點	備註
急救箱
體溫計
骨折固定板
醫療用橡膠手套
大型紗布條
小型紗布條
無菌紗布
止血帶
三角繃帶
自黏膠帶
無酒精碘酒棉墊
冷敷袋
安全剪刀
壓舌板
氧氣筒
保暖用大毛毯或電熱毯

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

檢核人員

護理師（業務承辦人）

表-大-坡-預- 6 醫療救助資源查詢表

學校名稱：ˍˍˍˍ檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

醫院或診所名稱	聯絡電話	地址	備註
○○消防隊救護車			○○消防隊至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘
○○民間救護車			○○至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘
○○醫院			該醫院至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘

註:各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-坡-預- 8 外部支援單位通訊錄

單位名稱	聯絡電話	聯絡人	可支援工具或技術 (服務項目及內容)	備註
土石流災害主管機關
土石流災情通報電話	0800-246246		協助勘災或災情通報
應變中心
中央災害應變中心			救災資源支援分配
○○縣市災害應變中心			災情通報、救災資源分配
○○鄉（鎮、市、區）災害應變中心			災情通報與告知、救災資源分配
教育主管單位
教育部校安中心			災情通報、救災資源分配
警消防單位
○○消防分隊			消防救災人力與相關裝備（含車輛）
縣(市)警局交通隊			交通事故鑑定與處理技術支援指導
交通隊○○分隊			交通事故鑑定與處理相關人力與裝備
警察局分局 (或管區派出所)			事故處理、提供相關人力與裝備
公共設施公司
自來水公司 ○○營業處			自來水管線搶修人力與裝備（含車輛）
電力公司 ○○營業處			電力系統搶修人力與裝備（含車輛）
○○瓦斯 ○○營業處			瓦斯管線搶修人力與裝備（含車輛）
○○水電行			水電維修
縣市主管機構
○○縣(市)政府			行政人力支援
○○縣(市)政府消防局			行政人力與技術支援指導
○○縣(市)政府社會局			行政人力與技術支援指導
○○縣(市)政府交通局			行政人力與技術支援指導
○○縣(市)政府工務局			行政人力與技術支援指導
○○縣(市)政府警察局			民、刑事調查人力與相關器械（含車輛）
○○村(里)辦公室			社區維安人力
其他支援單位
家長會長			防災工作推動顧問
校友會會長			防災工作推動顧問
當地民間救難團體			防救災工作協助

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-坡-預-9 學校坡地災害減災檢核表(範例)

填表人： (校園災害防救委員會執行長)		覆核人：
填表日期：		覆核日期：
項目	內容	結果	備考
行政配套	是否組成校園災害防救委員會?	□ 是 □ 否
	是否於汛期前召開防汛整備會議?	□ 是 □ 否
	是否編配充足災害防救應變組織人力?	□ 是 □ 否
減災規劃基本調查	是否撰寫校園災害防救計畫?	□ 是 □ 否
	是否完成校園環境調查?	□ 是 □ 否
	是否完成校園颱洪災害潛勢調查?	□ 是 □ 否
	是否進行校園環境耐災能力檢討與改善?	□ 是 □ 否
	是否擬定校園災害短中長期減災方案?	□ 是 □ 否
	是否完成收容所場地規劃與設施整備?	□ 是 □ 否
避難逃生路線	是否進行校園淹水避難路線調查?	□ 是 □ 否
	是否繪製校園淹水避難路線圖?	□ 是 □ 否
	是否將校園淹水避難路線圖張貼於教室、疏散逃生必要路徑及建築物出入口?	□ 是 □ 否
	是否標示校園曾經淹水的水位高程?	□ 是 □ 否
災害防救教育	是否進行教職員的災害防救教育訓練?	□ 是 □ 否
	是否進行緊急應變組織之幹部訓練?	□ 是 □ 否
	是否將防災教育融入課程?	□ 是 □ 否
	是否辦理社區家長防災研習?	□ 是 □ 否
	是否於開學後及每年4月份汛期前完成颱洪災害避難疏散演練?	□ 是 □ 否
	教職員工是否充分瞭解防汛作業流程及逃生路線、避難處所?	□ 是 □ 否
防汛整備	是否進行校園防汛安全自主性檢查?	□ 是 □ 否
	是否建立緊急救護與救助機制?	□ 是 □ 否
	是否備妥緊急應變工具並定期檢查?	□ 是 □ 否
	是否備妥緊急救護用品並定期檢查?	□ 是 □ 否
	是否建立災情情報蒐集與傳訊通報機制?	□ 是 □ 否
	是否完成汛期前校安中心通報及替代通訊測試?	□ 是 □ 否
	是否完成地方應變中心、縣市聯絡處等點對點通訊設備檢查及通聯安全測試?	□ 是 □ 否
預警資訊掌握	全體師生是否熟悉1991－內政部消防署報平安平臺運用?	□ 是 □ 否
預警資訊掌握	是否熟悉「中央災害應變中心」、「農委會水土保持局土石流防災資訊網」、「中央氣象局」「水利署防災資訊服務網」等防災資訊運用方式?	□ 是 □ 否

表-大-坡-預- 11 校園坡地災害災前整備檢核表(硬體設施)(範例)

項目	檢視注意要點	檢查結果		補強內容	負責人	日期
項目	檢視注意要點	已完備	需補強	補強內容	負責人	日期
緊急照明	將不堪使用之電池更新
緊急照明	故障立即維修
貴重物品	將貴重器具移往其它安全處放置
排水溝	清除水溝、排水設施之堵塞物，以減少水分存積，降低坡地滑動之可能性
擋土設施	校園內、外之駁坎、擋土牆及斜(山)坡地情況，如有危險之虞，應立即通知相關單位採取必要之措施
避難路線	清除避難路線之障礙物，避免災時避難受阻擋
設置避難收容所之整備	備妥足夠洗手間
	備妥足夠淋浴間
	收容場所環境整理
	發電機
覆核人(校園災害防救委員會執行長)簽名：

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-坡-預- 12 校園坡地災害災前整備項目檢查表(應變物品與其他)(範例)

項目	檢視注意要點	檢查結果		補強內容	負責人	日期
項目	檢視注意要點	已完備	需補強	補強內容	負責人	日期
緊急應變工具	項目與數量是否齊全(可參考表-大-坡-預-4)
	工具放置位置確認
	工具損壞更新
	電池補充
緊急救護用品	項目與數量是否齊全(可參考表-大-坡-預-5)
緊急救護用品	儲存地點確認
校外支援單位資料確認	醫療救助單位
	警消防單位
	公共設施公司
	縣市主管機構
	家長會
	社區志工團體
	當地民間救難團體
災前網路通報	天然災害整備回報系統
	各級學校戶外活動登錄系統
	天然災害災損及停課通報系統
設置避難收容所之整備	7天存糧
	7天飲用水
	睡袋
	禦寒衣物
	禦寒毛毯
覆核人(校園災害防救委員會執行長)簽名：

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-坡-應-3 通報內容對答表

通報單位	通報內容
119救災救護勤務指揮中心	「119救災救護勤務指揮中心嗎?這裡是○○大學，我是○○主任○○○，大約○○點發生○○災害，目前○○人員傷亡，有○○名學生下落不明，已進行○○，請求救援。」
教育部校安中心	「○○教育局嗎?這裡是○○大學，我是○○主任○○○，大約○○點發生○○災害，是為甲級事件，目前○○人員傷亡，有○○名學生下落不明，○○樓教室已遭土石淹沒，已進行○○，並已請求警消救援。」
通報人單位職級姓名		接收人單位職級姓名

表-大-坡-應- 4 學生避難疏散情形調查表

系所 / 班級					任課老師
應到人數					實到人數
學生安全情形報告
學生姓名	緊急聯絡人	聯絡電話	安全情況			備註
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
			□受傷□死亡□失蹤□請假未到校
受傷人數
死亡人數
失蹤人數
請假未到校人數
共計人數
填表人：				填表時間：

表-大-坡-應- 5 收容所總配置表(範例)

編號	收容所名稱	建築構造	樓層	負責人	聯絡電話	安置人數	備註 (代理負責人)

註:使用時應以各縣市政府或鄉鎮市公所提供之相關格式為主。

表-大-坡-應- 6 受災民眾及師生識別證(範例)

編號：○○○○	安置收容所：○○大學○○
姓名：○○○
身分證字號：□□□□□□□□□□
住址：○○市○○區○○里○○鄰○○路○○段○○巷○○弄○○號○○樓

註:使用時應以各縣市政府或鄉鎮市公所提供之相關格式為主。

表-大-坡-應- 7 收容所登記表(範例)

「○○大學」災害災民緊急安置收容所登記表
編號：填表人：
家長姓名 (戶長)			住址	受災日期		年月日
身分證字號				災民來源		□自行來所 □單位送來（）
家庭人口數	共人 (男人、女人)		電話	收容日期		住進時間：年月日時離開時間：年月日時
				離所方式		□自行返家 □安排座車
家親屬姓名					住宿分配		□有眷：
							□單身：男□ 女□
					住戶簽章
可聯絡親友		電話		遭受損害情形
備註：本表由登記員複寫一式兩份加蓋圖記第一份予災民留存，第二份交由安全防護組做安置收容之基本人事資料。

註:使用時應以各縣市政府或鄉鎮市公所提供之相關格式為主。

表-大-人-預- 2 易致災設施調查表(校園周邊100公尺範圍內)

學校名稱：ˍˍˍˍ 檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日
設施						數量			災害評估
編號			設施名稱			備註			受災紀錄
加油站	校園周邊有無加油站					□無 □有，共座			火災
	01	○○加油站			距離校區距離公尺			受災日期、範圍




聯外道路	校園周邊聯外道路					□無 □有，共條			車禍
	01	○○路			車流量輛/小時			受災日期、車禍人數




工廠	校園周邊有無工廠設施					□無 □有，共間			火災、毒災
	01	○○化工廠			距離校區距離公尺			歷年受災日期、範圍
	02	○○爆竹工廠			距離校區距離公尺			歷年受災日期、範圍



業務承辦人				檢核人員			單位主管			校長

表-大-人-預- 3 校園環境安全檢查表

學校名稱：ˍˍˍˍ

系所(或建築物)名稱：ˍˍˍˍˍˍˍˍ檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

項次	項目	安全檢核應注意要點	查核結果	建議處置方式說明
1.	一般事項	校舍興建、修繕時，應設置安全圍籬及警告標示以維安全	否 是
2.		確實執行各項公物定期檢查、保養、維護	否 是
3.		危險物品儲放及管理是否符合安全	否 是
4.		線路開關是否有裸露及不正常使用狀況	否 是
5.		各類門鎖是否故障損壞，電動門（鐵捲門）啟動時是否有警示管理	否 是
6.	避難逃生安全規劃	有無避難逃生路線圖。	否 是
7.		緊急避難路線指標是否損壞或脫落。	否 是
8.		逃生與疏散路線是否堆積雜物影響通行	否 是
9.		安全門或出入口上設置出口標示燈或緊急照明並可正常使用。	否 是(無法使用) 是(可使用)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
10.		是否定期維護檢查避難逃生設備。	否(1個月內限期改善) 是 (維護時間ˍ 年ˍ 月ˍ日)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
11.	消防設備	火警警報及緊急廣播設備是否可正常操作。	否(1個月內限期改善) 是
12.		滅火器是否定期請專業人員進行檢查。	否(1個月內限期改善) 是
13.		消防栓是否有一個瞄子及二條水帶、是否吊掛平整。	否(缺：瞄子個水帶條) 是
14.		滅火器有無過期，壓力是否充足。	無過期(數量：支) 過期(數量：支)
15.		消防栓及滅火器是否定期保養及檢查時間。	否(1個月內限期改善) 是 (保養時間ˍ 年ˍ 月ˍ日)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
16.	校舍建物外觀	是否移位、傾斜、下陷	否 是(拍照存查，建議專業人員訪視處理)
17.	校舍建物外觀	外牆磁磚(混凝土)是否剝落或有滲漏水現象	否 是(限期改善)
18.	伸縮縫或建築物間隔	寬度是否明顯改變	否 是，寬度變小或碰撞，裝修材脫落(拍照存查，建議專業人員訪視處理) 是，寬度變大，伸縮縫脫離(拍照存查，建議專業人員訪視處理)
19.	地下室	樑、樓板、牆壁是否有滲漏水現象	否 是(限期改善)
20.	樑柱、牆壁、樓地板(含一樓地板)	是否有裂縫	否 是，既有裂縫加長加寬(拍照存查並註明裂縫變化情形) 是，但裂縫寬度小於0.4公厘(建議持續檢視) 是，且裂縫寬度大於0.4公厘(拍照存查並註明裂縫寬度，建議專業人員訪視處理)
21.		混凝土保護層是否剝落	否 是，但無磚塊或鋼筋外露(建議修復) 是，且有磚塊或鋼筋外露(拍照存查，建議專業人員訪視處理)
22.		是否有傾斜或穿透性開裂	否 是(拍照存查，建議專業人員訪視處理)
23.	屋頂	屋頂通道門是否變形	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
24.		屋頂防水層表面是否損壞(如長雜草等)	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
25.		排水管道是否通暢	是 否(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
26.		女兒牆是否損壞	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
27.		水塔是否有裂縫	否 是，但裂縫寬度小於0.4公厘(建議修復) 是，且裂縫寬度大於0.4公厘(拍照存查並註明裂縫寬度，建議專業人員訪視處理)
28.		水塔固定設施是否鬆脫	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
29.		鋼棚是否鏽蝕或螺栓鬆脫	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
30.	建物附屬設備	室內懸吊物(如天花板、燈具、吊扇、影視設備等)之固定設施是否鬆脫	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
31.		高度1.5公尺以上櫥櫃是否有穩固之固定設施	是 否(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
32.		門窗是否變形、玻璃是否破損	否 是(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
33.		樓梯扶手、護網與欄杆是否牢固	是 否(限期改善)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
34.	危險物品管理	是否有實驗室、廚房等放置易燃物品及藥品之教室(含保健室)	否 是(實驗室： )	請列出所有教室
35.		易燃物品是否按照規定儲存與管理。	否(限期改善) 是	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
36.		化學藥品是否按照規定儲存與管理。	否(限期改善) 是	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
37.		瓦斯及廚房衛浴設備是否符合安全規定。	否(限期改善) 是	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
38.		放置藥物等物品之櫥櫃是否會晃動。	否 是(請加強固定)	改善時間ˍ年ˍ月ˍ日
39.		廢棄物是否按照規定處理。	否 是
40.		是否設有專人管理。	否 是(教室管理人：)	管理時間 ˍ年ˍ月ˍ日起至 ˍ年ˍ月ˍ日止(預定)
41.	其他
檢查結果補充說明及處置、因應作為

本自主檢查表以獨棟大樓為單位，如校內有5棟大樓，則應建立5份此表。
本自主檢查表訂定檢查項目，各校應視需求自行增列。
本自主檢查表應於每學年暑假7月底前排定時間檢查，如需改善，應於3個月內進行改善及追蹤複檢，並應詳細說明改善處置方式。
拍照存查者須註明拍照日期、時間及位置，並列為本表格附件。

初檢
業務承辦人	檢核人員	單位主管

複檢年月日
業務承辦人	檢核人員	單位主管

表-大-人-預- 4 實驗教室安全檢核表

校名實驗室(專科教室)查核日期年月日

項目	項次	安全檢視應注意要點	負責人員	檢核結果		備註
項目	項次	安全檢視應注意要點	負責人員	符合	待改進事項	備註
一般管理規則	1	設有專人管理。
	2	訂定使用規則。
	3	備有安全護目鏡供學生使用。
	4	實驗前充分說明安全規則，並做正確指導。
	5	設置借用或使用紀錄簿。
	6	定期與不定期維護，並有紀錄。
門窗	1	門窗無破損，且可上鎖。
門窗	2	牢固的門鎖。
電源	1	完整的開關。
電源	2	完整的線路。
排供水	1	暢通的管線。
排供水	2	完整的水龍頭。
櫥櫃	1	裝鎖。
櫥櫃	2	完整無損壞。
藥品	1	放置定位。
藥品	2	加貼標示，分類存放。
危險物品	1	定期檢視，妥善儲存。
	2	易燃品低溫放置。
	3	有毒、腐蝕、易爆物品妥善收藏。
	4	定期造冊列報。
廢棄物	1	按規定貯存。
廢棄物	2	定期處理。
急救藥品	1	放置適當位置，定期更換。
	2	適當設置洗眼、沖水設備。
	3	指導學生簡易急救常識。
消防設備	1	消防器材滅火器無過期、失壓、失效。
消防設備	2	指導學生消防常識及消防器材使用方法。
實驗室(專科教室)管理人：檢核人員：　　系所主任：

表-大-人-預- 5 災害應變器具整備表(範例)

學校名稱：ˍˍˍˍ 檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

類別	應變器材	數量	單位	存放位置	備註
個人防護具	工作手套		雙
	安全帽		頂
	安全鞋		雙		具護趾鋼頭，可視需要購買適當之數量,並置於應變中心器材室中集中管理或校內應變器材儲放區存放。
	雨具		組		雨衣、雨鞋、雨傘等。 (師生每人/個)
	哨子		個
檢修搶救工具	備用接頭、管線等		個		針對可能產生洩漏之管線或接頭，應有備材以供緊急更換。
	破壞工具組		組		針對人員搶救時可能所需之破壞工具，如電鋸、撬桿、斧頭等，可於非防爆區使用。
	挖掘工具		支		針對人員搶救時可能所需之挖掘工具，如圓鍬、鏟子等。
	緊急照明燈		組
	移動式發電機		組		110/220V-3000W，緊急供電用。
安全管制用工具	夜間警示燈		組		為充電式。
	夜間交通指揮棒		組		為電池式。
	交通指揮背心		件		反光型。
	隔離警示帶(警戒帶)		條
	警戒錐		只
	手電筒		支		聚光型。
	攜帶式揚聲器		個		電池9-12V。
	監視器		臺
通訊聯絡	手機		支		電池
	無線電對講機		支		電池
	傳真機		臺
其它	電池		盒
	蠟燭		盒
	防火毯		件
	化學洩漏處理桶		個
	打火機		個

本檢查表訂定檢查項目，各校應視需求自行增減。

業務承辦人

檢核人員

單位主管

表-大-人-預- 6 緊急救護用品檢查表

學校名稱：ˍˍˍˍ 檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

教師人數：學生人數：
用品名稱	數量	儲存地點	備註
擔架
心臟急救設備(AED)
急救箱
氧氣筒
保暖用大毛毯或電熱毯
骨折固定板
冷敷袋
止血帶
大型紗布條
小型紗布條
無酒精碘酒棉墊
塑膠手套
安全剪刀
無菌紗布
壓舌板
小濕紙巾
三角繃帶
自黏膠帶
體溫計
點滴架

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

檢核人員

護理師（業務承辦人）

表-大-人-預- 7 醫療救助資源查詢表

學校名稱：ˍˍˍˍ 檢核日期：ˍˍ年ˍˍ月ˍˍ日

醫院或診所名稱	聯絡電話	地址	備註
○○消防隊救護車			○○消防隊至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘
○○民間救護車			○○至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘
○○醫院			該醫院至學校距離：公里救護車可抵學校最短時間：分鐘

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-人-預- 8 外部支援單位聯絡清冊

單位名稱	聯絡電話		聯絡人	可支援工具或技術 (服務項目及內容)	備註
應變中心
中央災害應變中心				救災資源支援分配
○○縣市災害應變中心				災情通報、救災資源分配
○○鄉（鎮、市、區）災害應變中心				災情通報與告知、救災資源分配
教育主管單位
教育部校安中心		02-33437855 02-33437856		災情通報、救災資源分配
○○縣市聯絡處				災情通報、救災資源分配
○○縣市教育局處				災情通報、救災資源分配
警消防單位
○○消防分隊				救災、救護人力與相關裝備（含車輛）
縣警局交通隊				交通事故鑑定與處理技術支援指導
交通隊○○分隊				交通事故鑑定與處理相關人力與裝備
公共設施公司
自來水公司 ○○營業處				自來水管線搶修人力與裝備（含車輛）
電力公司 ○○營業處				電力系統搶修人力與裝備（含車輛）
○○瓦斯 ○○營業處				瓦斯管線搶修人力與裝備（含車輛）
○○水電行				水電維修
縣市主管機構
○○縣政府				行政人力支援
○○縣政府消防局				行政人力與技術支援指導
○○縣政府社會局				行政人力與技術支援指導
○○縣政府交通局				行政人力與技術支援指導
○○縣政府工務局				行政人力與技術支援指導
○○縣政府警察局				民、刑事調查人力與相關器械（含車輛）
○○里辦公室				社區維安人力
其他支援單位
家長會長				防災工作推動顧問
校友會會長				防災工作推動顧問
當地民間救難團體				防救災工作協助
○○○(家長)				大型機具(挖土機)
○○○(家長)				抽水機
○○○(公司)				大型機具(挖土機、抽水機)

註：各校可依實際狀況進行檢視項目之增減。

表-大-人-預- 9 學校人為災害減災檢核表

學校防救災檢核表
填表人： (校園災害防救委員會執行長)			覆核人：
填表日期：			覆核日期：
項目	內容	結果		備考
行政配套	是否組成校園災害防救委員會?	□ 是 □ 否
	是否於定期召開防救災整備會議?	□ 是 □ 否
	是否編配充足災害防救應變組織人力?	□ 是 □ 否
	是否將防救災工作納入行事曆?	□ 是 □ 否
減災規劃基本調查	是否撰寫修訂校園災害防救計畫?	□ 是 □ 否		更新日期：
	是否完成校園環境調查?	□ 是 □ 否
	是否完成校園災害潛勢調查?	□ 是 □ 否
	是否進行校園環境耐災能力檢討與改善?	□ 是 □ 否
	是否擬定校園災害短中長期減災方案?	□ 是 □ 否
	是否完成避難場地規劃與設施整備?	□ 是 □ 否
避難逃生路線	是否進行校園避難路線調查?	□ 是 □ 否
	是否繪製校園避難路線圖?	□ 是 □ 否
	是否將校園避難路線圖張貼於教室、疏散逃生必要路逕及教學大樓出入口?	□ 是 □ 否
災害防救教育	是否進行教職員的災害防救教育訓練?	□ 是 □ 否		日期：
	是否進行緊急應變小組之幹部訓練?	□ 是 □ 否		日期：
	是否將防災教育融入課程?	□ 是 □ 否		日期：
	是否辦理社區家長防災研習?	□ 是 □ 否		日期：
	是否於每學期開學後1星期內完成地震災害避難疏散演練?	□ 是 □ 否		演練日期：
	教職員工是否充分瞭解地震疏散作業流程及逃生路線、避難處所?	□ 是 □ 否		日期：
防災整備	是否進行校園防災安全自主性檢查?	□ 是 □ 否		日期：
	是否建立緊急救護與救助機制?	□ 是 □ 否
	是否備妥緊急應變工具並定期檢查?	□ 是 □ 否		檢查日期：
	是否備妥緊急救護用品並定期檢查?	□ 是 □ 否		檢查日期：
	是否建立災情情報蒐集與傳訊通報機制?	□ 是 □ 否
	是否建立更新外部支援單位聯絡清冊?	□ 是 □ 否		更新日期：
	是否完成校安中心通報及替代通訊測試?	□ 是 □ 否		測試日期：
	是否完成地方應變中心、縣市聯絡處等點對點通訊設備檢查及通聯安全測試?	□ 是 □ 否		測試日期：
預警資訊掌握	全體師生是否熟悉1991－內政部消防署報平安平臺運用?	□ 是 □ 否
	是否熟悉「中央災害應變中心」、「中央氣象局」等防災資訊運用方式?	□ 是 □ 否

表-大-人-應- 4 通報內容對答表

通報對象	通報內容
消防隊／警察局（派出所）	「○○消防局/警察局(派出所)嗎?這裡是○○大學，地址是○○鄉○○路○○號，我是○○教官○○○，大約○○點校內有○○棟建築，發生○○災害，目前○○人員傷亡，有○○名學生下落不明，已進行○○，請求救援。」
教育部校安中心	「教育部校安中心嗎?這裡是○○大學，地址是○○鄉○○路○○號，我是○○教官○○○，大約○○點校內有○○棟建築，發生○○災害，目前○○人員傷亡，有○○名學生下落不明，已進行○○，並已請求警消救援。」
通報人單位級職姓名		接收人單位級職姓名

表-大-人-應- 6 學校師生送醫名單

學校：		護理師：			校長：
年級	姓名		家長	檢傷分類		救護醫院

表-大-人-應- 8 校車連絡清單

編號	校車車號	司機	路線	司機手機	所屬公司	隨車教師

表-大-復- 2 校園環境衛生調查表

ㄧ、基本資料
1.供電情形	□有→ 供應時段： □沒有→ 是否有緊急發電設備：□有 □沒有
2.通訊	□暢通 □中斷→預計恢復通訊尚需時日：
3.醫療站	□有→ 醫療用品是否足夠：□是 □否→尚需數目： □沒有→ 有沒有醫療替代方案：□有 □沒有
二、校園用水水質調查
1.自來水			□有→供應情況：□充足 □不充足 □沒有
2.自來水目測澄清度水質檢驗結果			□清澈 □渾濁
3.飲用水供應來源			□自來水 □檢驗合格包裝水
三、廁所設施
1.廁所		數量：沖水：□可以 □不可以是否消毒：□有 □沒有
2.廁所與食物處理的間距		□ ≧20公尺 □ ＜20公尺
四、食物供應情形
1.煮食地點之清潔		□良好 □差
五、病媒狀況調查
1.蚊蟲叮人狀況目測嚴重地點(範圍)是否採行防治措施。				□是 □否
2.環境中蒼蠅目測嚴重地點(範圍)是否採行防治措施?				□是 □否
3.環境中蟑螂目測狀況?是否採行防治措施?				□是 □否
4.環境中老鼠目測狀況?是否採行滅鼠措施?				□是 □否
六、環境品質
1.垃圾處清運理情形		□集中 □分散
		□有→多久清運一次______ □沒有→是否進行垃圾消毒：□是 □否
2.環境消毒		□有→多久消毒一次：日 □沒有
3.廢棄物清運處理情形		□有 □沒有 →是否進行廢棄物消毒：□是 □否
調查人員：________________ 調查日期：年月日

表-大-復- 3 校園災後復原檢核表

災害復原工作事項	注意事項	評核欄	備註
供水與供電等緊急處理	請求外界協助快速恢復校內水電。	□有，已完整。 □有，待改進。 □無。 □未造成停水、停電。
學校環境衛生之維護	廢棄物處理、環境維護避免併發其他災害。	□有，已完整。 □有，待改進。 □無。 □未造成環境髒亂。
學生安全之維護	因災害造成校園設施毀損，應於學校內不安全區域拉封鎖線或設立明顯立牌做為警示。上下學路途因災害造成阻斷，除需立即尋求相關單位排除障礙。	□有，已完整。 □有，待改進。 □無。 □未造成環境威脅。
學生復課計畫、補課計畫	安排補課時程、授課地點及上課導師。	□有，已完整。 □有，待改進。 □無。 □未停課。
受災學生心靈輔導	注意有罹難家人或有受災現場經驗之學生，觀察並紀錄其談話內容是否有災害陰影，定期追蹤，協助學生正常生活，離開災害陰影。	□有，已完整。 □有，待改進。 □無。 □無需輔導。
檢討與修正校園災害防救計畫	針對原校園災害防救計畫進行檢討，不符現況或有錯誤之處應立即修正。	□有，已完整。 □有，待改進。 □無。 □無需修正。
填表人：		日期：
覆核人：		日期：

大專_57

校園災害防救委員會應急管理與安全檢查表彙編

表目錄