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※密件 請傳 縣（市）家庭暴力暨（及）性侵害防治中心 電話： 傳真：
身心障礙者保護事件通報表
通
報
人
通報單位 □醫院□診所及衛生所□衛政□警政□社政□教育□司法□113□防治中心□移民業務機關
□民政 □社會福利、安置照護機構 □其他
通報人員 □醫事人員 □警察人員 □社工人員 □教育人員 □保育人員 □司法人員 □移民業務人員 □村（里）幹事
□村（里）長 □照顧服務員 □社會福利、安置照護機構人員 □其他
單位名稱 受理單位是否需回覆通報單位： □是 □否
姓名 職稱 電話
受理時間 年 月 日 時 分 通報時間 年 月 日 時 分
受
保
護
／
被
害
人
姓名 性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 身分證統一編號（或護照號碼）
婚姻狀態 □未婚 □已婚 □離婚 □喪偶 有同住之未成年（孫）子女 □有，＿＿人，關係：＿ □無
現屬
國籍別
□本國籍非原住民(□原籍非本國籍，原籍為□大陸籍 □港澳籍 □外國籍（□泰國 □印尼 □菲律賓 □越南 □
柬埔寨 □蒙古□其他 ）
□本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵
□噶瑪蘭 □太魯閣 □撒奇萊雅 □賽德克 □拉阿魯哇 □卡那卡那富 □其他 ）
□大陸籍□港澳籍□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他 ）□無國籍□資料不明
教育程度：□國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳
□領有身心障礙證明 第 類 ICD診斷 （請註明身心障礙證明的障礙類別及 ICD 診斷）
□領有身心障礙手冊（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□失智症□其他
□疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□失智症□其他 ）□非身心障礙者
職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公□教□軍□警□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳
戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
聯絡地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
電話：【宅】 【公】 【手機】
方便聯絡時間： 方便聯繫方式：
安全聯絡人姓名： 電話：【宅】 【公】 【手機】 與受保護（被害）人關係：
相
對
人
姓名 性別 □男 □女 出生日期 年 月 日身分證統一編號（或護照號碼）
現屬
國籍別
□本國籍非原住民(□原籍非本國籍，原籍為□大陸籍 □港澳籍 □外國籍（□泰國 □印尼 □菲律賓 □越南 □
柬埔寨 □蒙古□其他 ）
□本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵
□噶瑪蘭 □太魯閣 □撒奇萊雅 □賽德克 □拉阿魯哇 □卡那卡那富□其他 ）
□大陸籍□港澳籍□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他 ）□無國籍□資料不明
教育程度：□國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳
□領有身心障礙證明第 類 ICD診斷 （請註明身心障礙證明的障礙類別及 ICD 診斷）
□領有身心障礙手冊（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□失智症□其他
□疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□失智症□其他 ）□非身心障礙者
職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公□教□軍□警□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳
有無下列情事？□無 □有（□酗酒 □施用毒品 □自殺意念 □自殺行為（倘有自殺意念或行為請併傳自殺高風險個案轉介
單）□公共危險行為(倘相對人有開瓦斯、預備汽油桶、縱火等行為，請立即報警）□其他）□不確定
戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
聯絡地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
電話：【宅】 【公】 【手機】
其他可聯絡之親友： 電話：【宅】 【公】 【手機】
身心障礙者保護事件
具體事實
被害人/受保護人姓名：
一、發生時間： 年 月 日 時
二、發生地點：□家中 □社會福利、安置照護機構□工作場所 □公共場所 □其他：（請說明）
三、案情陳述：
1.案件類型：對身心障礙者有下列行為之一：
□遺棄：
□身心虐待：□身體虐待□精神虐待□疏忽□其他：
□限制其自由：
□留置無生活自理能力之身心障礙者於易發生危險或傷害之環境
□利用身心障礙者行乞或供人參觀：
□強迫或誘騙身心障礙者結婚：
□其他對身心障礙者或利用身心障礙者為犯罪或不正當之行為：□財務侵占／搾取□其他：
2.被害人受傷程度：□未受傷□無明顯傷勢□有明顯傷勢：＿＿＿（敘明部位）□重傷需住院治療：＿＿＿（敘明原因）
□死亡
3.加害人施暴時是否使用武器或工具：□否 □是：（請敘明物品名）
4.被害人是否有自殺意念：□否 □是（請併傳自殺高風險個案轉介單）
5.被害人是否有自殺行為：□否 □是（請併傳自殺高風險個案轉介單）
6.其他補充內容（如案發經過、曾求助對象或單位、相關評估意見等）：
協助事項及相關意見
一、被害人後續是否願意社工介入協助？□願意 □不願意，理由：
二、已協助事項：□緊急送醫 □協助報案 □保護安置 □與被害人討論安全計畫 □提供相關福利資源
□自殺通報 □其他（請說明： ）
三、被害人後續需要協助事項：□無 □就醫診療 □協助報案 □安置服務 □經濟扶助 □法律扶助 □協尋家屬
□聲請監護宣告或輔助宣告 □心理治療與輔導 □就業協助 □家屬協調 □自殺通報 □其他（請說明： ）
四、需立即聯繫社工案件：有下列情形之一者，除傳真本通報表或以網路（網址：http://ecare.mohw.gov.tw/）通報外，建議立
即以電話聯繫當地受理身心障礙者保護事件業務窗口評估處理。
□經評估被害人處於高危險情境者
□被害人有受暴事實，經認無其他安全支持網絡可協助，需緊急安置或擬定其他安全計畫
□其他（請敘明）：＿＿＿＿＿＿＿＿
填表
說明
一、依身心障礙者權益保障法第 76 條規定，各相關人員在執行職務時知有身心障礙者保護事件，應立即以任何方式通報
當地主管機關，並於 24 小時內填具本通報表送當地主管機關。
二、通報單位應主動確認受理單位是否收到通報，通報單位須自存乙份。
三、通報時應注意維護被害人之秘密及隱私，不得洩露或公開。