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社會安全網事件諮詢表
表單內容
※問題類型
(可複選)
(系統判定：勾選
第一至第三問題
描述者，將歸類
為疑似保護事
件；勾選第四至
第九問題描述
者，將歸類為脆
弱家庭)
□有遭受身體、性及精神暴力等不當對待情事。
□有兒童、少年、老人、身心障礙者監護或照顧不周情事。
□有兒童、少年、老人、身心障礙遭受其他不當對待。(參照保護性事件通報表下拉
選單)
□家庭經濟陷困致有福利需求
□家庭遭逢變故致家庭功能受損致有福利需求
□家庭關係衝突或疏離致有福利需求
□兒少發展不利處境致有特殊照顧或福利需求
□家庭成員身心障礙或傷、病、失能致有特殊照顧或福利需求
□因個人生活適應困難致有福利需求
□純屬諮詢相關法律或福利資源
通報
者
/
來電
者
/
諮詢
者
轉介單位
□自行求助/一般通報
○至本中心 ○電話 ○親友求助(請說明：)
○社區鄰里(請說明： )
□網絡/責任通報(轉介)
○醫院 ○診所 ○衛政單位或衛生所(局) ○警政單位或少輔會
○社政單位 ○教育單位 ○勞政單位 ○司(軍)法機關○憲兵隊○移民業務機關
○民政單位 ○戶政單位○消防單位○急難紓困(公所轉介案) ○113 專線
○1957 專線 ○1925 安心專線○男性關懷專線
□主動發掘
□其他（請說明：______________）
※轉介人
員身分
□醫事人員 □警察人員 □社政/社工人員 □教育人員 □保育人員
□教保服務人員 □勞政人員 □司(軍)法人員 □移民業務相關人員
□村（里）幹事 □村（里）長 □矯正人員 □戶政人員 □消防人員
□公寓大廈管理服務人員□照顧服務員□社會福利、安置照護機構人員 □就業服務
機構及其從業人員□觀光業從業人員
□電子遊戲場業從業人員 □資訊休閒業從業人員
□其他：___________
※姓名
※職稱
※聯絡電話
手機
市話
※
單位名稱
※受理單位是否需回復轉介人/單位：□是 □否
案主
/
服務
※姓名
生日
年 月 日
性別
□男 □女
年齡
身分證字號
2
需求
者
◎居住地
址(完整)
◎戶籍地
址(完整)
※
聯絡電話
手機：
市話:
就學狀況
□未入學
□學生
○學前教育
○國小（○在學○輟學○畢業）就讀學校:請說明
○國中（○在學○輟學○畢業就讀學校:請說明
○高中（職）（○在學○休學○畢業）就讀學校:請說明
○大專以上（○在學○休學○畢業）就讀學校:請說明
□非學生
身心健康
狀況
□身心障礙：
□是:身心障礙證明或手冊：類/障別 等級：
□疑似身心障礙
□發展遲緩：□是□疑似發展遲緩
□重大傷病卡：病名
□其他：
□以上皆無
職業別
□專業人員 □技術員及助理專業人員 □事務支援人員
□服務及銷售工作人員 □農林漁牧業生產人員 □技藝有關工作人員
□機械設備操作及組裝人員□基層技術工及勞力工 □軍人 □家庭管理 □退休
□無工作 □不詳 □學生 □其他（請說明：______）
家庭成員
資料
(欄位不足
請自行增
加)
關係
姓名
出生日期
身分證字號
就學/就業
身心狀況
主要
照顧
者/
重要
關係
者
※姓名
生日
年 月 日
性別
□男 □女
年齡
身分證字號
※
聯絡電話
手機：
市話:
關係
□本人 □配偶 □子女 □父母 □鄰居
□同居 □祖父母 □手足 □親戚 □朋友
□其他：請說明
3
(欄
位不
足可
自行
增
加)
◎居住地
址(完整)
◎戶籍地
址(完整)
職業別
□專業人員 □技術員及助理專業人員 □事務支援人員
□服務及銷售工作人員 □農林漁牧業生產人員 □技藝有關工作人員
□機械設備操作及組裝人員□基層技術工及勞力工 □軍人 □家庭管理 □退休
□無工作 □不詳 □學生 □其他（請說明：______）
身心健康
狀況
□身心障礙：
□是:身心障礙證明或手冊：類/障別 等級：
□疑似身心障礙
□發展遲緩：□是□疑似發展遲緩
□重大傷病卡：病名
□其他：
□以上皆無
族群/身分
(複選)
□家庭成員具新住民身分
□家庭成員具原住民身分
□其他（請說明：______________）
家庭結構
(單選)
□核心家庭
○夫婦家庭 ○夫婦及未婚子女 ○夫或(婦)及未婚子女(單親家庭)
○夫婦及未成年子女及其子女(未成年小父母)
○未成年小父母及其子女
○未成年小父或母及其子女
□主幹家庭
○祖父母、父母及未婚子女
○祖父母及未婚孫子女(隔代家庭)
○祖父母、父母及未成年孫子女及其子女(未成年小父母)
○祖父母、未成年孫子女及其子女(隔代家庭且為未成年小父母)
○夫婦及已婚子女
□單人家庭
□其他家庭：
○同性伴侶家庭 ○同居家庭 ○其他（請說明：______________）
同住人口
□實際同住人口計 人，其中有以下人口者請填寫
□ □學齡前兒童 人 □國中小學生 人
□ □65 歲以上 人 □65 歲以下身心障礙者 人
求助者自述
待協助問題
以文字紀錄方式
4
以下由社福中心派案社工填寫
表單內容
派案評估結果
是否符合疑
似脆弱家庭
通報或轉介
□是：通報或轉介單位________________
(請傳縣（市）政府社會局或社福中心電話： 傳真： )
□否：
□ 知會原提供服務單位。
□ 轉介相關單位提供服務，且確認該單位收案。
□ 已提供相關訊息，無福利需求。
□ 資料錯誤或不完整，無法聯繫。
□ 重複通報或在案中併案處理。
社工員/師 社會工作督導 單位主管
填表說明：
一、目的
(一)適用於全國各單位如 113 保護專線、1957 福利諮詢專線、男性關懷專線、急難紓困(公所連結案)、加害人合併精
神疾病個案社區追蹤(衛生局)、其他(教育、勞政、警政、民政、醫療等體系)及一般民眾，於執行業務過程中或
生活中發掘需社政單位提供服務之弱勢家庭，作為通報與社福中心接受各方通報派案後所需之工作表單。
(二)作為社福中心社工於最短時間內了解家庭問題與需求，進行初篩評估是否接案之參考依據。
二、功能
(1)以問題類型作為疑似保護事件與脆弱家庭服務案件之分流。
(2)疑似保護事件並另填保護事件通報表。
(3)疑似脆弱家庭服務事件另由社福中心社工續填開案評估表。
(4)倘通報人/單位勾選需回復轉介人/單位，由受案社工以電話、電子信箱或其他方式回復並簡要說明。
三、派案評估結果：由社福中心派案窗口填寫，派案前應先完成以下事項
(一)檢視本表所有欄位，並經電話聯繫通報人確認填表內容及相關資訊。
(二)確認是否重複派案，如有重複派案主由原主責社工繼續提供服務。
(三)依據求助問題評估次否為多元議題之脆弱家庭案件，並於 2日內完成派案，並送交督導或單位主管審核。
三、符號說明
(一)「※」為必填欄位。
(二)「◎」為擇一填寫欄位。