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長照專業服務手冊
107 年 11 月 6 日衛部顧字第 1071962102 號公告修正
CA01--IADLs 復能照護--居家、CA02--IADLs 復能照護—社區 .... 2
CA03--ADLs 復能照護--居家、CA04--ADLs 復能照護—社區 ........ 4
CA05「個別化服務計畫(ISP)」擬定與執行--居家、CA06「個別化
服務計畫(ISP)」擬定與執行--社區 ............................................... 6
CB01--營養照護 ................................................................................. 8
CB02--進食與吞嚥照護 ................................................................... 10
照護 ..................................................................... 12
CB04--臥床或長期活動受限照護 ................................................... 14
CC01--居家環境安全或無障礙空間規劃指導 ................................ 16
CD02--居家護理指導與諮詢 ........................................................... 18
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CA01--IADLs 復能照護--居家、CA02--IADLs 復能照護—社區
復能目標
一、 充分發揮個案潛能，提升個案自主生活能力。
二、 降低照顧者的心理壓力與身體負荷。
三、 針對個案期待之使用電話、備餐、處理家務、洗衣服、使
用藥物等工具性日常生活活動（以下稱 IADLs）能力之 1
項（含）以上達到復能或增加獨立活動能力。
作業規定
一、 執行人員資格
完成長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦
法第 3 條規定訓練，取得認證證明文件之醫師(含中醫師)、
職能治療人員、物理治療人員、語言治療師、護理人員、
心理師、藥師、呼吸治療師、營養師等醫事人員。執行本
項目時，應符合各專門職業醫事人員法規規定。
二、 作業內容
(一) 評估
1.與個案及家屬討論 IADLs 復能項目及期待。
2.依個案之期待、實際生活狀況及環境，評估個案之
潛能。
3.針對個案期待之復能項目建議服務次數及擬訂合意
期程。
(二) 擬訂復能計畫
1. 針對個案之 IADLs 能力，提供直接訓練之規劃、指
導、直接訓練及指導其他照顧者協助個案執行
IADLs 能力訓練，針對個案個別化問題進行討論，
尋求解決方法。
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2. 應依據個案健康及社會參與需求，提供跨場域(居家
及社區)訓練 IADLs 能力的機會。
3. 措施擬訂應考量日常活動設計及安排、生活自理訓
練、生活習慣建立與維持、情緒行為輔導、肢體功
能訓練及維持、輔具使用訓練等。
(三) 指導措施
1. 原則以 1 項 IADLs 能力之復能為主，必要時提供 1
項以上。
2. 指導對象以個案及主要照顧者為主，另得依個案需
要增加長照人員或其他照顧者：
(1) 針對個案：依復能計畫提供指導、直接訓練等。
(2) 針對照顧者：日常功能照顧/督促方式之訓練。
(四) 製作紀錄
1. 每次均有書面指導紀錄交予個案及主要照顧者。
2. 相關紀錄應依長期照顧服務法或各該專門職業醫事
人員法規規定留存。
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CA03--ADLs 復能照護--居家、CA04--ADLs 復能照護—社區
復能目標
一、 充分發揮個案潛能，提升個案自主生活能力。
二、 降低照顧者的心理壓力與身體負荷。
三、 針對個案期待之吃飯、洗澡、個人修飾、穿脫衣服、上廁
所、移位、走路等日常生活活動（以下稱 ADLs）能力之 1
項（含）以上達到復能或增加獨立活動能力。
作業規定
一、 執行人員資格
完成長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦
法第 3 條規定訓練，取得認證證明文件之醫師(含中醫師)、
職能治療人員、物理治療人員、語言治療師、護理人員、
心理師、藥師、呼吸治療師、營養師等醫事人員。執行本
項目時，應符合各專門職業醫事人員法規規定。
二、 作業內容
(一) 評估
1.與個案及家屬討論 ADLs 復能項目及期待。
2.依個案之期待、實際生活狀況及環境，評估個案之
潛能。
3.針對個案期待之復能項目，建議服務次數及擬訂合
意期程。
4.評估轉介至醫療復健之必要性。
(二) 擬訂復能計畫
1. 針對個案之 ADLs 能力，提供直接訓練之指導、直接
訓練及指導其他照顧者協助個案執行 ADLs 能力訓
練，並依個案個別化問題進行討論，尋求解決方法。
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2. 應依據個案健康及社會參與需求，提供跨場域(居家
及社區)訓練 ADLs 能力的機會。
3. 措施擬訂應考量日常活動設計及安排、生活自理訓
練、生活習慣建立與維持、情緒行為輔導、肢體功
能訓練及維持、輔具使用訓練等。
(三) 指導措施
1. 原則以 1 項 ADLs 能力之復能為主，必要時提 1 項以
上。
2. 指導對象以個案及主要照顧者為主，另得依個案需要
增加長照人員或其他照顧者：
(1) 針對個案：依復能計畫提供指導、直接訓練等。
(2) 針對照顧者：日常功能照顧/督促方式之訓練。
(四) 製作紀錄
1. 每次均有書面指導紀錄交予個案及主要照顧者。
2. 相關紀錄應依長期照顧服務法或各該專門職業醫事
人員法規規定留存。
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CA05「個別化服務計畫(ISP)」擬定與執行--居家、CA06「個別化
服務計畫(ISP)」擬定與執行--社區
照護目標
一、依據個案個別需求及期待，訂出符合個案狀況與需求之支
持服務，培養個案於社區中自立生活能力。
二、連結服務資源，協助個案解決問題。
三、改善個案某領域之技能，延緩個案退化。
作業規定
一、執行人員資格
（一）長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦法第 2
條第 1 款所定教保員。
（二）完成前開辦法第 3 條規定訓練，取得認證證明文件之
社會工作人員及醫師(含中醫師)、職能治療人員、物
理治療人員、護理人員、語言治療師、聽力師、心理
師等醫事人員。執行本項目時，應符合應符合身心障
礙者服務人員資格訓練及管理辦法、各專門職業醫事
人員法規或社會工作師法規定。
二、 作業內容
（一） 評估
1. 針對個案生活自理能力、人際關係及社交技巧能力、
休閒生活、健康維護、社區適應能力等領域進行評
估。
2. 依據個案之期待、優弱勢能力、實際生活狀況及環境、
經濟因素、社會資源等，歸納個案待支持需求。
3. 照顧者資源及照顧能力評估。
4. 與個案及照顧者討論短期內最想要支持服務之項目，
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建議服務次數及期程。
（二）擬訂個別化服務計畫（含執行策略）
1. 分析個案或案家之期待及需求，並將可能造成期待及
需求無法達成的問題列出，針對評估出之問題，擬訂
個別化服務計畫（含目標）
。
2. 依據個別化服務計畫，從例行性日常活動中，設計支
持策略執行方式、內容或服務模式。
3. 定期評估掌握個案接受支持服務之狀況。
（三）指導措施
1. 從日常生活各項活動或情境中，支持個案學習技能。
2. 透過休閒活動安排或參與社區活動之機會，增強個案
動機。
3. 定期追蹤及訪視，瞭解個案及照顧者對個別化服務計
畫之執行情形，同時觀察個案及照顧者間互動情況，
提供回饋意見給照顧者參考。
4. 指導對象以個案及照顧者為主，另得依個案需要增加
長照人員或其他照顧者：
(1) 針對個案：依個別化服務計畫提供個別指導、直
接支持或協助等。
(2) 針對照顧者：提供照顧者執行支持策略之示範技
巧，並督促個案自我管理及練習。
（四）製作紀錄
1. 每次均有執行紀錄交予個案及主要照顧者。
2. 相關紀錄應依長期照顧服務法或各該專門職業醫事
人員法規或社會工作師法規定留存。
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CB01--營養照護
照護目標
個案依其活動狀況、疾病、體型、體重等，獲取應有之熱量及水
份。
作業規定
一、 執行人員資格
完成長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦
法第 3 條規定訓練，取得認證證明文件之醫師(含中醫師)、
營養師、護理人員、藥師、語言治療師等醫事人員。執行
本項目時，應符合各專門職業醫事人員法規規定。
二、 作業內容
(一) 評估--觀察與確認照護需求
1. 觀察個案外觀，檢視營養不良可能的癥狀，並參考營
養不良相關檢驗指數。
2. 記錄實際進食量與質、與進食相關之生活模式。
3. 分析個案營養不良之原因，確認營養照護模式。
(二) 指導措施
1. 指導對象以個案及主要照顧者為主，另得依個案需要
增加長照人員或其他照顧者。
2. 依個案個別需要，以改變用餐次數、調整餐點份量、
變化餐點內容及調整食物質地（含餐食準備及製作之
方式）、改變用餐器具或姿勢等方式，達到個案營養
照護目標。
(三) 轉介必要之醫療處置
個案如因生理或心理疾病、用藥等因素導致營養
不良，應通知個案所屬之長期照顧管理中心或社區整
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合型服務中心，協助轉介相關專業人員提供必要之處
置。
(四) 製作紀錄
1. 每次均有書面指導紀錄交予個案及主要照顧者。
2. 相關紀錄應依長期照顧服務法或各該專門職業醫
事人員法規規定留存。
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CB02--進食與吞嚥照護
照護目標
一、 安全進食：初期雖嗆咳，但不致有嘔吐物；或 6 個月內無
吸入性肺炎紀錄。
二、 獲得充分營養與水份
(一) 獲得每日至少 1,000 至 1,500 仟卡熱量。
(二) 獲得每日至少 1,000 至 1,500cc 水份。
(三) 體重維持或增加。
作業規定
一、 執行人員資格
完成長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦
法第 3 條規定訓練，取得認證證明文件之醫師(含中醫師)、
牙醫師、語言治療師、護理人員、職能治療人員、物理治
療人員、營養師、藥師、呼吸治療師等醫事人員。執行本
項目時，應符合各專門職業醫事人員法規規定。
二、 作業內容：
(一) 評估--觀察與確認照護需求
1. 觀察個案吞嚥功能、進食情形，分析個案不能安全
進食的原因。
2. 確認個案達到安全進食之照顧模式。
3. 對於鼻胃管留置個案，評估由口進食之訓練潛能。
(二) 指導措施
1. 指導對象以個案及主要照顧者為主，另得依個案需
要增加長照人員或其他照顧者。
2. 依個案個別需要，指導口腔按摩或運動、改變餐點
內容、調整食物質地、改變用餐器具或姿勢等方式，
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調整日常飲食模式等，以達到安全進食。
3. 指導照顧者協助個案口腔運動，調整個案日常飲食
模式，及指導協助個案進食之方式。
4. 對於適合由口進食之鼻胃管留置個案，進行由口進
食練習，協助恢復以口進食。
(三) 轉介必要之醫療處置
個案如係因疾病導致進食或吞嚥困難，應通知個
案所屬之長期照顧管理中心或社區整合型服務中心，
協助轉介相關專業人員提供必要之處置。
(四) 製作紀錄
1. 每次均有書面指導紀錄交予個案及主要照顧者。
2. 相關紀錄應依長期照顧服務法或各該專門職業醫事
人員法規規定留存。
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CB03--困擾行為
註
照護
照護目標
一、 維護照顧者（或家屬）及個案的安全。
二、 維持或增進照顧者的生活品質。
作業規定
一、 執行人員資格：
2 種以上完成長期照顧服務人員訓練認證繼續教育
及登錄辦法第 3 條規定訓練，取得認證證明文件之醫師(含
中醫師)、護理人員、物理治療人員、職能治療人員、心
理師、藥師、語言治療師、營養師等醫事人員及社會工作
人員組成專業團隊。執行本項目時，應符合各專門職業醫
事人員法規或社會工作師法規定。
二、 作業內容：
(一) 評估--觀察與確認緊急照護需求
1. 評估個案當下之困擾行為出現，是否因生理狀態改
變或精神狀態改變，以致有立即或潛在的緊急狀態，
須立即轉介醫療治療。
2. 確認誘發個案行為之原因、個案之溝通能力、認知
功能。
3. 瞭解照顧者的困擾核心與期待。
(二) 指導措施
1. 指導對象以個案及主要照顧者為主，另得依個案需要
增加長照人員或其他照顧者。
2. 指導對於個案自身、照顧者及環境的安全維護以及危
險預防。
3. 安排活動幫助個案維持身心功能、提昇愉悅情緒、轉
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移焦慮與壓力。
4. 指導照顧者行為管理技巧、溝通技巧，並提供相關社
會資源。
(三) 轉介必要之醫療處置
針對特定個案行為如係因疾病導致，應通知個案
所屬之長期照顧管理中心或社區整合型服務中心，協
助轉介相關專業人員提供必要之處置。
(四) 製作紀錄
1. 每次均有書面指導紀錄交予個案及主要照顧者。
2. 相關紀錄應依長期照顧服務法或各該專門職業醫事
人員法規或社會工作師法規定留存。
註：困擾行為係指個案不適當的語言、聲音或動作，影響到他人
生活，個人社交活動亦受限制，以致家人或照顧者照顧壓力
增加。
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CB04--臥床或長期活動受限照護
照護目標
一、 安全照護
(一) 每日攝取 1,200~1,500cc 水份。
(二) 每日攝取 1,200~1,500 仟卡熱量。
(三) 翻身轉位。
二、 維持功能性日常生活活動
(一) 每日坐起 1 至 3 次，依其保有功能每次至少 1 至 2 分
鐘。
(二) 坐起、盥洗、進食或排泄依其保有功能僅可能維持其
原有型態。
三、 預防合併症發生
(一) 全關節無進一步受限。
(二) 皮膚無乾裂、浸潤或破損現象。
(三) 每週排便 2~3 次，便質軟。
(四) 3 個月感染次數少於 1 次（包括上呼吸道或泌尿道感
染）
。
作業規定
一、 執行人員資格
2 種以上完成長期照顧服務人員訓練認證繼續教育
及登錄辦法第 3 條規定訓練，取得認證證明文件之醫師
(含中醫師)、護理人員、物理治療人員、職能治療人員、
語言治療師、心理師、藥師、呼吸治療師、營養師等醫事
人員組成專業團隊。執行本項目時，應符合各專門職業醫
事人員法規規定。
二、 作業內容：
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(一) 評估--觀察與確認照護需求
1. 依照下列 3 個面向，評估個案因臥床或長期處於活
動受限狀況，而導致個案之照護需求：
(1) 水份及營養的攝取。
(2) 日常生活功能活動與生活型態。
(3) 合併症或其癥兆。
2. 分析個案居住環境及照顧者能力，擬訂個別化之照
護模式（工作表）
。
(二) 指導措施
1. 指導對象以個案及主要照顧者為主，另得依個案需
要增加長照人員或其他照顧者。
2. 指導照顧者學習及執行擬訂之個別化照護模式（工
作表）。
3. 應含執行追蹤、個別化照護模式之檢討及修正。
(三) 轉介必要之醫療處置
針對個案身體狀況改變，必要時應通知個案所屬
之長期照顧管理中心或社區整合型服務中心，協助轉
介相關醫事專業人員提供必要之處置。
(四) 製作紀錄
1. 每次均有書面指導紀錄交予個案及主要照顧者。
2. 相關紀錄應依長期照顧服務法或各該專門職業醫
事人員法規規定留存。
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CC01--居家環境安全或無障礙空間規劃
作業目標
依個案照護需求，提供並教導個案及主要照顧者於家中維護安全
之方式及注意事項。
作業規定
一、 執行人員資格：
完成長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦
法第 3 條規定訓練，取得認證證明文件之醫師(含中醫師)、
護理人員、物理治療人員、職能治療人員、呼吸治療師、
聽力師、營養師等醫事人員；身心障礙者服務人員資格訓
練及管理辦法第 14 條規定之輔具評估人員。執行本項目
時，應符合各專門職業醫事人員法規或身心障礙者權益保
障法規規定。
二、 作業內容：
(一) 依個案照護需求之環境設計，提供個案活動及照顧方式
與策略建議、現有家具擺設、日常活動所需的輔具使用
與生活空間動線規劃等服務。檢視及規劃範圍應包括個
案臥室、日常活動空間、浴廁、餐廳、廚房及彼此間相
連接之日常生活空間動線。
(二) 居家環境檢視、提出居家環境改善之方式，以及教導家
屬個案於家中維護安全之方式及注意事項。
1. 指導對象以個案及主要照顧者為主，另得依個案需要
增加長照人員或其他照顧者。
2. 應包含緊急連絡資源之介紹，及協助建立通報程序。
(三) 轉介必要之居家安全或無障礙空間所需之輔具或空間
修繕服務。
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(四) 可配合領有家具木工、門窗木工、建築物室內設計或裝
潢木工技術士證人員，於執行修繕或輔具服務時提供諮
詢服務，及確認環境或動線改善成果。
(五) 製作紀錄
1. 每次均有書面指導紀錄交予個案及主要照顧者。
2. 相關紀錄應依長期照顧服務法或各該專門職業醫事
人員法規規定留存。
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CD02--居家護理指導與諮詢
照護目標
提升照顧者及個案自主照護能力。
作業規定
一、 執行人員資格：
完成長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦
法第3條規定訓練，取得認證證明文件之護理人員(以執業
登記於居家護理機構、居家式(或含居家式之綜合式)長照
機構之護理人員為限)。執行本項目時，應符合護理人員
法規定。
二、 作業內容：
(一) 評估
失能個案及家庭護理照護需求之整體性評估，包
含家庭評估（如家庭動力及支持系統、家庭對疾病適
應過程及觀點、家庭內外在資源等）以及發現潛在性
健康照護需求。
(二) 擬定居家護理指導計畫
針對個案照護個別化問題進行討論，尋求解決方
法，確立個案及照顧者之照護需求與決定，計畫內容
應包含家庭照護需求及護理照護指導。
(三) 護理照護問題處理
依個案照護需求，提供適當之護理措施，如疼痛
問題、皮膚照護問題、傷口問題、管路照顧問題、感
染問題、溝通問題、不動症候群風險、跌倒風險及照
顧負荷過重等對應長期照顧給付及支付基準附表 2 照
顧問題清單內之照顧問題。
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(四) 護理指導與諮詢措施
1.
指導對象以個案及照顧者。
2.
指導內容：
(1)提供個案健康問題(如疼痛問題、溝通問題、皮膚
照護問題、傷口問題、管路照顧問題、感染問題、
不動症候群風險、跌倒風險及照顧負荷過重等對
應附表 2 照顧問題清單內之照顧問題)及生活調
適與衛生保健模式(如慢性病管理、緊急醫療事件
因應與處理、症狀預防與處理、失智照顧策略、
精神或心理健康處置、緩和安寧照顧策略等)相關
照顧措施之專業指導及回覆示教與諮詢。
(2)照顧者及家庭之照護計畫諮詢。
(3)提供衛教相關的單張或健康相關的網路資訊。
(五) 過程及結果成效評值
依據所擬定之家庭護理計畫與照護目標進行評
值，追蹤個案及照顧者照護問題、自我照顧知識與技
巧及個案及照顧者生活品質之改善情形，評估介入成
效。
(六) 轉介必要之醫療處置
個案如因病況改變或評估有護理以外之醫療照
護需求，應通知個案所屬之長期照顧管理中心或社區
整合型服務中心，協助轉介相關醫事專業人員提供必
要之處置。
(七) 製作紀錄
1.
每次均有書面指導紀錄交予個案及主要照顧者。
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2.
相關紀錄(含個案管理紀錄，包含評估過程、衛教與
諮詢重點及照護評值)應依長期照顧服務法或護理人
員法相關規定留存。