轉銜服務資料表
資料表
_壹 32
各
各
教
教
育
育
階
階
段
段
身
身
心
心
礙
礙
學
學
生
生
個
個
案
案
轉
轉
銜
銜
服
服
務
務
各
各
類
類
資
資
料
料
表
表
壹、學生基本資料：
學 生 姓 名
性
別
□男
身 分 證 字 號
障礙類別
□女
出 生 日 期 年 月 日 障礙等級
戶籍地址
[ ]縣市[ ]鄉鎮
聯絡電話 日： 夜：
通訊地址
[ ]縣市[ ]鄉鎮
行動電話
電子信箱
傳真
學生是否領有身心障礙手冊□有□無
手冊核發日期 年 月 日
後續鑑定日期
年 月
法定代理人
與個案關係
聯絡電話 日： 夜：
聯絡地址
監護人
與個案關係
聯絡電話 日： 夜：
聯絡地址
主要聯絡人
與個案關係
聯絡電話 日： 夜：
聯絡地址
障
礙
狀
況
致障時間
年 月 日 致障時年齡： 歲
致障原因
障礙部位
障礙現況
治療經過
活
動
狀
況
體力
□舉□扔□推□拉□抓□握
反應
狀況
□反應靈敏
□反應尚可
□反應遲緩
是否
需要
輔具
□是
何種輔
具：
□否
姿態
□彎腰□跪□蹲□匍匐□平衡
行動
□行走□坐立□攀登□爬行□手指運轉
溝通
□口語□國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他：
定向
□能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位
動作能力 □粗大動作□精細動作□協調動作
健
康
狀
況
身高 公分
視
力
裸視
左
色盲
□有
□無
聽
力
矯正前
左
體重 公斤
右
右
矯正
左
矯正後
左
右
右
其他障礙：
□健康□體弱□多病
病名：
目前服用藥物名稱：
藥物用法：
對何種藥物過敏：
評量
測驗
工具名稱
評量時間
結果摘要
工具名稱
評量時間
結果摘要
工具名稱
評量時間
結果摘要
轉銜服務資料表
資料表
_壹 33
貳、學習紀錄摘要：
就讀學校
（科系）
修業起
訖時間
教育安置
（型態）
學習狀況摘要
學校地址
填表教師
及電話
填表
日期
起
[ ]
迄
[ ]
教師姓名
[ ]
聯絡電話
[ ]
參、學生現況能力分析：
項 目
教育階段 現 況 能 力 分 析
一、認知能力（記憶、理
解、推理、注意力等）
二、溝通能力（語言理解、
語言表達、語言發展
等）
三、學業能力（語文、閱
讀、書寫、數學等）
四、生活自理能力（飲食、
入廁、盥洗、購物、
穿脫衣服、上下學能
力等）
五、社會化及情緒行為能
力（人際關係、情緒
管理、行為問題等）
六、綜合評估個案
本項目為跨部會轉檔欄位
*每題必點選
優弱勢能力
（1） 建立人際關係能力 □良好□尚可□差
（2） 情緒控制能力 □良好□尚可□差
（3） 個人疾病認識能力 □良好□尚可□差
（4） 解決問題及處理狀況能力 □良好□尚可□差
（5） 尋求資源能力 □良好□尚可□差
（6） 支持系統資源 □良好□尚可□差
（7） 家人的互動與關懷 □良好□尚可□差
（8） 家庭經濟狀況 □良好□尚可□差
轉銜服務資料表
資料表
_壹 34
七、現況分析
本項目為跨部會轉檔欄位
*每題必點選
（1） 生活自理能力 □無需協助□需部份協助□完
全需要協助□本項不適用
（2） 職(學)業能力 □無需協助□需部份協助□完
全需要協助□本項不適用
（3） 行動能力 □無需協助□需部份協助□完全需
要協助□本項不適用
（4） 交通能力 □無需協助□需部份協助□完全需
要協助□本項不適用
（5） 通訊能力 □無需協助□需部份協助□完全需
要協助□本項不適用
（6） 認知理解能力 □完全能理解□部份能理解□
完全不能理解□本項不適用
（7） 語言表達能力 □完全能表達□部份能表達□
完全不能表達□本項不適用
（8） 人際互動能力 □能力良好□能力尚可□完全
不能理解□本項不適用
（9） 休閒能力 □能自行參與□部份能參與□完全
無法參與□本項不適用
整體評估摘要
轉銜服務資料表
資料表
_壹 35
肆、專業及相關服務紀錄及建議：
項
目
教育
階段
服
務
紀
錄
填表專業
人員
專業及相關
服務
語言訓練、
聽能訓練、
心理治療、
物理治療、
職能治療、
定向行動、
知動訓練、
經濟補助、
就學服務
等）
學
前
階
段
（1）經濟補助
□低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□托育、養護補助
□身心障礙者津貼□健保自付保費補助□急難救助□教育補助費
□生活及復健輔助器具補助□醫療補助□學雜費減免補助
□租賃補助
□其他：請註明
（2）支持性服務
□居家照顧服務□臨時照顧服務□親職教育□交通服務□個案管理
服務□諮詢服務
□諮商輔導服務
□休閒活動□個別家庭服務計畫
□其他：請註明
（3）復健與醫療服務
□物理治療□職能治療□語言治療
□個別心理治療□團體心理治
療
□聽力復健□精神科醫療
□視力復健□營養諮詢□居家護理
□居家復健□輔助器具□精神復健機構□障礙重新鑑定
□重大疾病性醫療：請註明
□其他：請註明
（4）就學服務
□最近鑑定時間 年 月 日□再安置□個別化教育計畫
□教育輔具□行為輔導□定向行動訓練□知動訓練
□其他：請註明
（5）安置服務
□自足式特教班 □分散式資源班 □巡迴式輔導□
特殊教育學
校
□普通班諮詢服務□日間服務機構 □安養中心 □護理之家
□全日型住宿機構 □夜間型住宿機構 □緊急收容、庇護
□其他（請註明： ）
（6）
其他：
□專用停車位識別證/專用牌照 □其他：請註明
未來服務建議
□
經濟補助
□
居家照顧服務
□
臨時照顧服務
□
發展評估
□
物理治療
□
職能治療
□
語言治療
□
聽力復健
□
視力復健
□
心理復健
□
居家護理
□
居家復健
□
輔助器具
□
障礙再鑑定
□
職業輔導評量
□
職業訓練
□
就業服務
□
安置服務
□
家庭輔導
□
法律協助
□
個案管理
□
其他 請註明
服務評估摘要
轉銜服務資料表
資料表
_壹 36
肆、專業及相關服務紀錄及建議(2)
項
目
教育
階段
服
務
紀
錄
填表專業
人員
專業及相關
服務
語言訓練、
聽能訓練、
心理治療、
物理治療、
職能治療、
定向行動、
知動訓練、
經濟補助、
就學服務
等）
國
中
小
階
段
（1）經濟補助
□低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□養護補助
□身心障礙者津貼□健保自付保費補助□急難救助□教育補助費
□生活及復健輔助器具補助□醫療補助□學雜費減免補助□獎助學金
□租賃補助
□其他：請註明
（2）支持性服務
□居家照顧服務□臨時照顧服務□親職教育□交通服務個案管理服務
□諮詢服務
□諮商輔導服務
□休閒活動□個別家庭服務計畫
□其他：請註明
（3）復健與醫療服務
□物理治療□職能治療□語言治療
□個別心理治療□團體心理治療
□聽力復健□精神科醫療
□視力復健□營養諮詢□居家護理
□居家復健□輔助器具□精神復健機構□障礙重新鑑定
□重大疾病性醫療：請註明
□其他：請註明
（4）就學服務
□最近鑑定時間 年 月 日□再安置□個別化教育計畫
□定向行動訓練□知動訓練□在家教育
□教育輔具□行為輔導□課業輔導□生活輔導
□其他：請註明
（5）安置服務
□自足式特教班 □分散式資源班 □巡迴式輔導□
特殊教育學校
□普通班諮詢服務□日間服務機構 □安養中心 □護理之家
□全日型住宿機構 □夜間型住宿機構 □緊急收容、庇護
□其他（請註明： ）
（6）
其他：
□專用停車位識別證/專用牌照 □其他：請註明
未來服務建議
□
經濟補助
□
居家照顧服務
□
臨時照顧服務
□
發展評估
□
物理治療
□
職能治療
□
語言治療
□
聽力復健
□
視力復健
□
心理復健
□
居家護理
□
居家復健
□
輔助器具
□
障礙再鑑定
□
職業輔導評量
□
職業訓練
□
就業服務
□
安置服務
□
家庭輔導
□
法律協助
□
個案管理
□
其他 請註明
服務評估摘要
轉銜服務資料表
資料表
_壹 37
肆、專業及相關服務紀錄及建議(3)
項
目
教育
階段
服
務
紀
錄
填表專業
人員
專業及相關
服務
語言訓練、
聽能訓練、
心理治療、
物理治療、
職能治療、
定向行動、
知動訓練、
經濟補助、
就學服務
等）
高
中
職
階
段
（1）經濟補助
□低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□養護補助
□身心障礙者津貼□健保自付保費補助□急難救助□教育補助費
□生活及復健輔助器具補助□醫療補助□學雜費減免補助□獎助學金
□租賃補助
□其他：請註明
（2）支持性服務
□居家照顧服務□臨時照顧服務□親職教育□交通服務個案管理服務
□諮詢服務
□諮商輔導服務
□休閒活動□個別家庭服務計畫
□其他：請註明
（3）復健與醫療服務
□物理治療□職能治療□語言治療
□個別心理治療□團體心理治療
□聽力復健□精神科醫療
□視力復健□營養諮詢□居家護理
□居家復健□輔助器具□精神復健機構□障礙重新鑑定
□重大疾病性醫療：請註明
□其他：請註明
（4）就學服務
□最近鑑定時間 年 月 日□再安置□定向行動□教育輔具
□行為輔導□課業輔導□生活輔導□職能評估
□職業輔導
□就業輔導□入學管道：請註明
□校外實習業：
請註明職種及時間
□其他：請註明
（5）安置服務
□自足式特教班 □分散式資源班 □巡迴式輔導□
特殊教育學校
□普通班諮詢服務□日間服務機構 □安養中心 □護理之家
□全日型住宿機構 □夜間型住宿機構 □緊急收容、庇護
□其他（請註明： ）
（6）
其他：
□專用停車位識別證/專用牌照 □其他：請註明
轉銜服務資料表
資料表
_壹 38
肆、專業及相關服務紀錄及建議(4)
項
目
教育階
段
服
務
紀
錄
填表專業
人員
專業及相關
服務
語言訓練、
聽能訓練、
心理治療、
物理治療、
職能治療、
定向行動、
知動訓練、
經濟補助、
就學服務
等）
大
專
院
校
階
段
（1）經濟補助
□低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□身心障礙者津貼
□健保自付保費補助□急難救助□學雜費減免補助□獎助學金
□生活及復健輔助器具補助□醫療補助
□租賃補助
□其他：請註明
（2）支持性服務
□居家照顧服務□臨時照顧服務□親職教育□交通服務
□諮詢服務
□諮商輔導服務
□休閒活動□其他：請註明
（3）復健與醫療服務
□物理治療□職能治療□語言治療
□個別心理治療□團體心理治療
□聽力復健□精神科醫療
□視力復健□營養諮詢□居家護理
□居家復健□輔助器具□精神復健機構□障礙重新鑑定
□重大疾病性醫療：請註明
□其他：請註明
（4）就學服務
□教育輔具□行為輔導□課業輔導□生活輔導
□職業輔導
□就業輔導□入學管道：請註明
□工讀
□校外實習業：
請註明職種及時間
□其他：請註明
（5）
其他：
□專用停車位識別證/專用牌照 □其他：請註明
未來服務建議
□
經濟補助
□
居家照顧服務
□
臨時照顧服務
□
發展評估
□
物理治療
□
職能治療
□
語言治療
□
聽力復健
□
視力復健
□
心理復健
□
居家護理
□
居家復健
□
輔助器具
□
障礙再鑑定
□
職業輔導評量
□
職業訓練
□
就業服務
□
安置服務
□
家庭輔導
□
法律協助
□
個案管理
□
其他 請註明
服務評估摘要
轉銜服務資料表
資料表
_壹 39
伍、未來安置與輔導建議方案
項目
教育階段
建議方案
升學輔導方面
福利服務方面
相關專業服務方
面
就業服務方面
(曾經接受的職業
訓練、實習及期
間，曾經從事過的
職種、工作表現水
準等)
職訓
實習經驗
就業
經歷
目前狀況
其他
轉銜原因
就學 就業 職業訓練 安置轉換
無須其他後續服務 其他 其他原因[ ]
轉銜服務
紀錄
召開轉銜會議 會議招開時間：
提供服務內容 訂定轉銜計劃 安排環境參觀與認識 環境適應計劃
其他
其他原因[ ]
受理單位 安置學校[ ][ ]
主要聯絡人:
聯絡地址 :
聯絡電話 :
安置說明 :
職訓單位: 職種 :
希望提供就業縣市：
以上各表資料填寫完畢後，請列印，並由相關人員於下列表格簽署：
教 育 階 段 校 （ 園 ） 長 填
表
教
師 家
長 日
期 備
註
轉銜服務資料表
資料表
_壹 40
陸、追蹤輔導紀錄摘要：
（未至安置單位報到、中途離校及畢業未升學 未就業者）
教育階段
追
蹤
輔
導
紀
錄
摘
要
填表教師
填表日期
附表：高級中等以上學校畢業未升學者提供就業單位參考資料
曾任幹部之職務
參與社團經驗
專
長
□電腦文書處理□程式設計□其他
經
歷
公司名稱
從事（實習） 工作 年以上
工作內容
技能檢定 職類 級合格
公司名稱
考試及格
工作內容
曾受職業訓練單位名稱及職類：
校外實習：
訓
練
期
間
年 月 日至 年 月 日
計 月
希望工作職業
及經驗
順序
工作職業
工作經驗
希望工作地點
生手 半熟練 熟練
1.
第一志願
2.
第二志願
3.
第三志願
4.
希望待遇
最低每月薪資 元
希望工作時間：自 時至 時，共 小時
希 望
工作班別
□一班制，□二班制 膳宿
要求
□膳宿自理，□需供宿不需供膳
□三班制，□不 拘
□需供膳宿，□需供膳不需供宿
機車駕照
□有□無 汽車駕照 □有□無 經濟狀況 □需負擔家計□不需負擔家計
加班意願
□可以加班，□不願加班 緊急聯絡人及電話：
希望參加
訓練職種
傳真