高雄市高中普通班特殊需求學生個別化教育計畫（IEP）模板

高 雄 市 立 前 鎮 高 中

學 生

一

年

班

導師

107學年度

二

年

班

導師

學年度

三

年

班

導師

學年度

新項次

原項次

個別化教育計畫(IEP)之內容項目(依據民國102年特殊教育法施行細則第9條)

壹

學生能力現況、家庭狀況及需求評估

一

學生家庭狀況

二

學生能力現況

貳

學生所需特殊教育、相關服務及支持策略

一

學生所需之特殊教育

二

學生所需之相關專業服務

三

學生所需之支持策略

叁

學年與學期教育目標、達成學期教育目標之評量方式、日期及標準

肆

具情緒與行為問題學生所需之行為功能介入方案

一

學年教育目標及學期教育目標（特殊教育）

二

學年教育目標及學期教育目標（具情緒與行為問題學生所需之行為功能介入方案）

三

學年教育目標及學期教育目標（普通教育）

四

適合學生的評量方式

五

學生所需要的行政支援

伍

學生之轉銜輔導及服務內容

一

個別化轉銜服務評量

二

個別化轉銜服務內容（升學、生活、就業、心理輔導、福利服務及其他相關專業服務等項目）

第一學年第一學期

　　年　月　日

　　年　月　日

第一學年第二學期

　　年　月　日

　　年　月　日

第二學年第一學期

　　年　月　日

　　年　月　日

第二學年第二學期

　　年　月　日

　　年　月　日

第三學年第一學期

　　年　月　日

　　年　月　日

第三學年第二學期

　　年　月　日

　　年　月　日

基本資料

學校名稱

入學管道

□適性安置□免試入學

學生姓名

身份證字號

生日

民國 年 月 日

性別

戶籍地址

高雄市

電話

(H) 07-

居住地址

高雄市

電話

(H) 07-

身障手冊或證明

□有 □無

障礙類別

障礙程度

□輕度 □中度 □重度 □極重度

鑑輔會鑑定證明

□有 □無

鑑定類別

(學障、多障請續填亞型或包含障礙)

證書編號

高市鑑輔第 號

說明：

原住民身分

□是 □否

低收入戶身分

□是 □否

家庭狀況

父親

教育程度

職業

電話

(O)

(M)

母親

教育程度

職業

電話

(O)

(M)

監護人

與學生關係

其他聯絡方式(有才填)

父母關係

□同居 □分居 □離婚 □其他

經濟狀況

□小康 □普通 □清寒

主要照顧者

家中主要

使用語言

其他特殊情況

健康情形

視力狀況

□正常 □未矯正 □矯正後____

聽力狀況

□正常 □未矯正 □矯正後____

伴隨症狀

□無 □癲癇 □心臟病 □氣喘病 □腦性麻痺 □精神疾患 □其他_______________

醫療狀況

就醫 □無 □有 病因：_________________ 主要醫院：__________________

□定期追蹤服藥 □定期追蹤不服藥

用藥情形

□無 □有(藥名/劑量/頻率/副作用等)

過敏

□無 □有

醫囑

主要領域

次要領域

學生能力現況分析(每學期均需重新說明現況資料)

分析項目(待加強)被勾選之項目即為特殊需求項目及計畫目標的參考依據

認知能力

□優勢□弱勢

神經心理功能

□注意力、□記憶力、□理解力、□邏輯推理、□其他____________________

後設認知能力

□瞭解自我優弱勢、□使用學習策略、□問題解決能力、□反思能力、□積極主動性、

□其他____________________

溝通能力

□優勢□弱勢

溝通方式

□口語、□手語、□唇語、□筆談、□溝通板、□肢體語言、□其他________________

溝通品質

□表情動作之理解、□表情動作之表達、□口語理解、□口語表達、□閱讀理解、

□寫作表達、□表達的主動性、□溝通的態度、□其他____________________

行動能力

□優勢□弱勢

動作協調

□手部精細動作、□動作敏捷度、□身體平衡感、□知動協調能力

交通工具

□腳踏車、□公車、□計程車、□火車、□其他____________________

移動能力

□獨立行走、□使用輔具，如柺杖、輪椅、□其他____________________

情緒／行為

□優勢□弱勢

情緒特質

□情緒控制、□行為管理、□獨處能力、□挫折忍受力、□其他____________________

社交／人際

□優勢□弱勢

社交互動

□同儕友好關係、□社交主動性、□群體配合度、□領導／協商能力、

□其他____________________

感官功能

□優勢□弱勢

知動能力

□視力、□功能性視覺、□聽力、□使用聽覺輔具、□觸覺、□其他____________________

健康狀況

□優勢□弱勢(體育、輔導教師)

生理健康

□保健知識、□實際運動習慣、□體育課參與、□其他____________________

心理健康

□心理素質、□適當歸因、□自我保護、□其他____________________

生活自理

□優勢□弱勢

居家／社區

自我照護

□用餐、□穿衣、□如廁、□衛生習慣、□獨立行動(到校)、□收拾整理用品、

□使用備忘錄、□課業／生涯管理、□休閒／娛樂品質、□其他____________________

學業能力

□優勢□弱勢

弱勢科目現況

□數學□英文□國文□物理□化學□生物□歷史□地理□公民□美術□音樂□資訊電腦

□全民國防□其他科目______________

整體性

特殊需求

評估

(導師填寫)

一、學生所需之特殊教育

□暫無此教育需求

□或需特教教師協助或進行下述特殊教育服務

□部分時間抽離 每週___第___節 原課程名________(調整課程名________或進行________)

□部分時間外加 每週___第___節 原課程名________(調整課程名________或進行________)

二、學生所需之相關專業服務

□暫無此需求

□物理治療□職能治療□語言治療□視、□聽障巡迴輔導□心理治療□勞政□社政□其他

項目

頻率

專業人員姓名

備註

適應體育

每學期到校諮詢兩次

林素華

每週___第___節

每週___第___節

三、學生所需之支持策略

□暫無此需求

□認知□溝通□行動策略□情緒行為□社交□感官□其他

項目

頻率

專業人員姓名

備註

學年教育目標(請根據「學生能力現況」)及學期教育目標(請根據「學年教育目標」)

學年教育目標

學期教育目標(敘述時，包含評量方式、評量標準說明)

評量日期

適

合

之

調整性

評

量

方

式

□與一般生相同，均無需調整。

□僅為某些科目需調整(請寫出需調整之科目________________________ )並於下方圈選調整方式。

□全部科目均做如下調整(並於下方圈選調整方式)

降低及格標準□ (教師須手動調整)

改變試題呈現方式 □文字放大 □點字 □電腦輔助 □報讀服務 □其他

調整作答方式□點字機 □口語回答 □電腦 □其他

調整考試場地□特殊考試教室

調整考試時間□分段考試 □延長考試20分鐘(指考模擬考可延長50分鐘)

其他調整方式□調整試題難度□調整試題數量□________________(其他) ※經此調整方式後，不計入校內排名

其他術科調整方式(例如：□軍訓術科免修；□體育課降低要求)

服 務 項 目

內 容 及 方 式

生活／學習

之

「輔助」調整

□暫無此需求

□錄音及報讀服務□提醒□手語翻譯□代抄筆記□生活協助□座位、教室的位置調整□調整師生比

□社區志工□愛心家長□教師助理人員□提供補充教材、代借書服務

□其他____________________

生活／學習

「輔具」服務

□暫無此需求

□調頻助聽器□盲用電腦□擴視鏡(機)□放大鏡□點字書□檯燈□升降桌／椅

□大字體課本 □輪椅 □其他____________________

說明：

物理環境

無障礙

□暫無此需求

□斜坡道 □廁所 □電梯 □扶手 □採光 □通風 □其他____________________

說明：

心理環境

無障礙

□暫無此需求

□全校性特教宣導活動 □入班特教宣導(教導班級內同儕輔導介入策略)

□教師特教知能研習 □刊物、書籍、影片等媒介

說明：

家庭支援服務

□暫無此需求

□相關福利 □特教諮詢 □親職課程 □家長支持 □其他____________________

說明：

學生心理輔導

□暫無此需求；或其他補充說明：

申請課業輔導

□數學□英文□國文□物理□化學□生物□歷史□地理□公民□美術□音樂□資訊電腦

□其他______________(申請一科為原則；視學生所需支持程度可個別考量適度增加)

正向行為支持

(具挑戰性行為)

□暫無此需求；或其他補充說明：

學生生活輔導

□暫無此需求

□進食 □穿著 □行動 □交通 □其他____________________

說明：

其他

說明：可就該生對建立人際關係之能力、情緒控制能力、個人疾病自我認識與接納、解決問題及處理狀況能力、主動尋求資源能力、社區支持系統和資源、家庭成員的互動與關懷、家庭經濟狀況等做扼要文字敘述，或綜合上述各項，敘述該生最需注意之部分。

一、個別化轉銜服務評量

家長期望

(家長填)

簽名：____________

日期：____________

□升學方面：

□一般大學 □技職院校 □進修部

□其他

□就業，請說明

□其他，請說明：

評估人員說明

簽名：___________

日期：___________

二、個別化轉銜服務內容(特教教師及相關專業人員填寫)

領域

設定轉銜目標以能順利轉銜至下一階段

備註

升學輔導

生活輔導

就業輔導

心理輔導

福利服務

其他相關

專業服務

升學考試相關服務申請與調整

轉銜後追踨輔導記錄

安置情形

轉銜安置地點

追蹤適應情形

備註

□ 升學

□ 就業

□ 其他