轉銜服務資料表範例
各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表
壹、學生基本資料：（家長填）
學 生 姓 名 | 性 別 | □男 | 身分證字號 | 障礙類別 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□女 | 出生日期 | 年 月 日 | 障礙等級 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
戶籍地址 | [ ]縣市[ ]鄉鎮 | 聯絡電話 | 日： 夜： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
通訊地址 | [ ]縣市[ ]鄉鎮 | 行動電話 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
電子信箱 | 傳真 | 學生是否領有身心障礙手冊□有□無 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
手冊核發日期 | 年 月 日 | 後續鑑定日期 | 年 月 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
法定代理人 | 與個案關係 | 聯絡電話 | 日： 夜： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
聯絡地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
監護人 | 與個案關係 | 聯絡電話 | 日： 夜： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
聯絡地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
主要聯絡人 | 與個案關係 | 聯絡電話 | 日： 夜： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
聯絡地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
障 礙 狀 況 | 致障時間 | 年 月 日 | 致障時年齡： 歲 | 致障原因 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
障礙部位 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
障礙現況 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
治療經過 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
活 動 狀 況 | 體力 | □舉□扔□推□拉□抓□握 | 反應 狀況 | □反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩 | 是否 需要 輔具 | □是 何種輔具： □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
姿態 | □彎腰□跪□蹲□匍匐□平衡 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
行動 | □行走□坐立□攀登□爬行□手指運轉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
溝通 | □口語□國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
定向 | □能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
動作能力 | □粗大動作□精細動作□協調動作 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
健 康 狀 況 | 身高 公分 | 視 力 | 裸視 | 左 | 色盲 | □有 □無 | 聽 力 | 矯正前 | 左 | |||||||||||||||||||||||||||||||
體重 公斤 | 右 | 右 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
矯正 | 左 | 矯正後 | 左 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
右 | 右 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其他障礙： | □健康□體弱□多病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
病名： | 目前服用藥物名稱： | 藥物用法： | 對何種藥物過敏： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
評量 測驗 | 工具名稱 | 評量時間 | 結果摘要 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
工具名稱 | 評量時間 | 結果摘要 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
工具名稱 | 評量時間 | 結果摘要 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
貳、學習紀錄摘要：
就讀學校 （科系） | 修業起訖時間 | 教育安置 （型態） | 學習狀況摘要 ★(至少填寫30字以上) | 學校地址 | 填表教師 及電話 | 填表 日期 |
起 [2010/9/1 ] 迄 [2013/6/20 ] | 不分類(身障類資源班) | 學習態度良好，認真肯學習，能完成老師交待的事，也能完成回家作業。能主動幫助老師及同學。 | 台中巿大里區新仁路三段210號 | 教師姓名 [ ] 聯絡電話 [ ] |
參、學生現況能力分析：
項 目 | 教育階段 | 現 況 能 力 分 析 ★(每個項目至少填寫30字以上) |
一、認知能力（記憶、理解、推理、注意力等） | 高中職 | 推理能力及理解能力較差，記憶能力尚可，注意力不集中，容易分心，學習尚容易受到同學影響。 |
二、溝通能力（語言理解、語言表達、語言發展等） | 口齒表達清晰，表達流暢。語言理解良好。若跟老師較熟悉，偶會主動跟老師表達自己的想法及意見。 | |
三、學業能力（語文、閱讀、書寫、數學等） | 喜好英文科目，對數學科目之推理、邏輯概念較差，數理學科學習表現較差。具備整數四則運算能力。 | |
四、生活自理能力（飲食、入廁、盥洗、購物、穿脫衣服、上下學能力等） | 食衣住行皆可自理，身體健康，無特別病痛，能準時參與並出席資源班及普通班的課程。 | |
五、社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等） | 個性溫和善良，守規矩，有時會比較害羞，不敢上台發表意見。被責罵時，不敢表達自己的意見。 | |
六、綜合評估個案 本項目為跨部會轉檔欄位 *每題必點選 優弱勢能力 |
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七、現況分析 本項目為跨部會轉檔欄位 *每題必點選 |
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整體評估摘要 | 挫折容忍度低，遇到不會的數學題目，就不願嘗試會直接放棄，需多加鼓勵。需多加強學習的動機。 | |
肆、專業及相關服務紀錄及建議(4)
項目 | 教育階段 | 服務紀錄 | 填表專業人員 |
專業及相關服務 語言訓練、聽能訓練、心理治療、物理治療、職能治療、定向行動、知動訓練、經濟補助、就學服務等） | 大 專 院 校 階 段 | （1）經濟補助 □低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□身心障礙者津貼 □健保自付保費補助□急難救助□學雜費減免補助□獎助學金 □生活及復健輔助器具補助□醫療補助 □租賃補助□其他：請註明 （2）支持性服務 □居家照顧服務□臨時照顧服務□親職教育□交通服務 □諮詢服務□諮商輔導服務□休閒活動□其他：請註明 （3）復健與醫療服務 □物理治療□職能治療□語言治療□個別心理治療□團體心理治療 □聽力復健□精神科醫療□視力復健□營養諮詢□居家護理 □居家復健□輔助器具□精神復健機構□障礙重新鑑定 □重大疾病性醫療：請註明 □其他：請註明 （4）就學服務 □教育輔具□行為輔導□課業輔導□生活輔導□職業輔導 □就業輔導□入學管道：請註明 □工讀□校外實習業：請註明職種及時間 □其他：請註明 （5）其他： □專用停車位識別證/專用牌照□其他：請註明 | |
未來服務建議 |
□職能治療 □語言治療 □聽力復健 □視力復健 □心理復健 □居家護理 □居家復健□輔助器具□障礙再鑑定□職業輔導評量□職業訓練□就業服務□安置服務□家庭輔導□法律協助□個案管理□其他請註明 | ||
服務評估摘要 |
| ||
伍、未來安置與輔導建議方案
項目 | 教育階段 | 建議方案 |
升學輔導方面 | 1.無 或 2.提供相關升學資訊。 | |
福利服務方面 | 提供教育補助、身障福利措施資訊 | |
相關專業服務方面 | 1.無 或 2.提供無障礙設施、資源教室服務 | |
就業服務方面 | 職訓 | 無 |
實習經驗 | 無 | |
就業 | 經歷：無 | |
其他 |
轉銜原因 | 就學 就業 職業訓練 安置轉換 無須其他後續服務 其他 其他原因[ ] |
轉銜服務紀錄 | 召開轉銜會議會議招開時間： 提供服務內容訂定轉銜計劃安排環境參觀與認識環境適應計劃其他 其他原因[ ] |
受理單位 | 安置學校[ ][ ] |
主要聯絡人: | |
聯絡地址: | |
聯絡電話 : | |
安置說明 : | |
職訓單位: 職種 : |
以上各表資料填寫完畢後，請列印，並由相關人員於下列表格簽署：
教育階段 | 校（園）長 | 填表教師 | 家長 | 日期 | 備註 |
陸、追蹤輔導紀錄摘要：
（未至安置單位報到、中途離校及畢業未升學 未就業者）
教育階段 | 追 | 填表教師 | 填表日期 |
蹤輔導紀錄摘要附表：高級中等以上學校畢業未升學者提供就業單位參考資料 未升學學生要填
曾任幹部之職務 | 參與社團經驗 | |||||||||||||||||||
專 長 | □電腦文書處理□程式設計□其他 | 經 歷 | 公司名稱 | |||||||||||||||||
從事（實習） 工作 年以上 | 工作內容 | |||||||||||||||||||
技能檢定 職類 級合格 | 公司名稱 | |||||||||||||||||||
考試及格 | 工作內容 | |||||||||||||||||||
曾受職業訓練單位名稱及職類： 校外實習： | 訓練 期間 | 年 月 日至 年 月 日 計 月 | ||||||||||||||||||
希望工作職業 及經驗 | 順序 | 工作職業 | 工作經驗 | 希望工作地點 | ||||||||||||||||
生手 | 半熟練 | 熟練 | 1. | |||||||||||||||||
第一志願 | 2. | |||||||||||||||||||
第二志願 | 3. | |||||||||||||||||||
第三志願 | 4. | |||||||||||||||||||
希望待遇 | 最低每月薪資 元 | 希望工作時間：自 時至 時，共 小時 | ||||||||||||||||||
希 望 工作班別 | □一班制，□二班制 | 膳宿 要求 | □膳宿自理，□需供宿不需供膳 | |||||||||||||||||
□三班制，□不 拘 | □需供膳宿，□需供膳不需供宿 | |||||||||||||||||||
機車駕照 | □有□無 | 汽車駕照 | □有□無 | 經濟狀況 | □需負擔家計□不需負擔家計 | |||||||||||||||
加班意願 | □可以加班，□不願加班 | 緊急聯絡人及電話： | ||||||||||||||||||
希望參加 訓練職種 | 傳真 | |||||||||||||||||||
資料表_壹