提審權利告知書
告知時間: 年 月 日 時 分
受保護人 ， 因有保護安置事由，已由
(主管機關)依下列法律規定執行保護安置：
□ 依兒童及少年福利與權益保障法第 56 條規定，兒童及少年有該條各款
情形之ㄧ，非立即給予保護、安置或其他處置，其生命、身體或自由有
立即之危險或有危險之虞者，直轄市、縣（市）主管機關應予緊急保護、
安置或為其他必要之處置。
□ 依兒童及少年性交易防制條例第 15 條規定，主管機關接獲或發現兒童
或少年從事性交易或有從事之虞者，主管機關應提供必要之保護、安置
或其他協助。
□ 依身心障礙者權益保障法第 77 條、第 78 條規定，依法令或依契約對身
心障礙者有扶養義務之人，有喪失扶養能力或身心障礙者遭受該法第
75 條各款情形之一，情況危急非立即給予保護、安置或其他處置，其生
命、身體或自由有立即之危險或有危險之虞者，直轄市、縣（市）主管
機關應予緊急保護、安置或為其他必要之處置。
□ 依老人福利法第 41 條、第 42 條規定，老人因直系血親卑親屬或依契約
對其有扶養義務之人有疏忽、虐待、遺棄等情事，致有生命、身體、健康
或自由之危難，或老人因無人扶養，致有生命、身體之危難或生活陷於
困境者，直轄市、縣（市）主管機關得依老人申請或職權予以適當短期
保護及安置。
□ 其他，說明：
依提審法規定，告知以下事項：
一、 前揭保護安置之執行原因：
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通知單號：
第一聯送交本人 第二聯送交本人指定親友 第三聯由通知機關隨執行卷宗存查
□兒童及少年保護事件：
□兒童及少年未受適當之養育或照顧。
□兒童及少年有立即接受診治之必要而未就醫。
□兒童及少年遭遺棄、身心虐待、買賣、質押、被強迫或引誘從事不
正當之行為或工作。
□兒童及少年遭受其他迫害，非立即安置難以有效保護。
□兒童及少年性交易事件：兒童或少年從事性交易或有從事之虞。
□身心障礙者保護事件：
□依法令或依契約對身心障礙者有扶養義務之人喪失扶養能力。
□身心障礙者遭受遺棄。
□身心障礙者遭受身心虐待。
□身心障礙者被限制自由。
□留置無生活自理能力之身心障礙者於易發生危險或傷害之環境。
□利用身心障礙者行乞或供人參觀。
□強迫或誘騙身心障礙者結婚。
□其他對身心障礙者或利用身心障礙者為犯罪或不正當之行為。
□老人保護事件：
□老人因直系血親卑親屬或依契約對其有扶養義務之人有疏忽、虐
待、遺棄等情事，致有生命、身體、健康或自由之危難。
□老人因無人扶養，致有生命、身體之危難或生活陷於困境。
二、 保護安置開始執行時間：民國 年 月 日 時 分。
三、 保護安置執行地點：高雄市政府社會局指定之保護安置處所。
四、 您或您的親友有權利依照提審法的規定，向臺灣高雄少年及家事法
院或臺灣高雄地方法院刑事庭聲請提審
。
五、 您可提供您親友之姓名、地址或電話，執行機關將盡合理努力通知
您的親友。
六、 本人
(
簽名
) 已於 年
月 日 時 分
知悉提審權利告知書。
七、 通知親友
□親友在場並知悉提審權利告知事項，親友 (簽名)
□親友不在場
□本人不請求執行機關通知親友。
□本人請求執行機關通知以下親友
姓名
住址
電話
關係
2
若本人/在場親友拒絕簽名，執行人員請填以下表格
執行機關 ，已向本人/在場親友解釋其聲請提審之相關權利，
並要求本人/在場親友於提審權利告知書簽名，但其拒絕簽名。
執行人員簽名
偕同執行人員簽名
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