高雄市社群高風險自殺個案轉介單（裡鄰長專用簡易版）

＊轉介日期：年月日

＊地區：里 鄰

＊轉介人： 職稱：

＊電話： 手機：

一、個案基本資料

＊姓名：___________＊性別：_____ ＊年齡：_____ (年次)

姻姻狀況：教育程度:

＊電話：______________、______________、____________＊身分證字號：____________

戶籍地址：_________________________________________

＊現居住地：_________________________________________

緊急連絡人：姓名___________關係_________ 電話1_____________電話2______________

二、個案生活狀況

經濟來源：

＊居住狀況：□獨居 □與他人同住

＊自殺記錄： □有，次，最近一次自殺時間 年 月 日；□沒有□不詳

＊曾自殺方式：

＊過去精神病史：□有,診斷病名_____________ □沒有□不詳

是否有長期服用身心科用藥：□是 □否；就診醫院 _____________

自殺原因：有無其他人一起自殺：□是 □否

三、需協助事項

個案問題說明及評估：

四、第ㄧ線人員初篩評估BSRS-5量表

＊( 請圈選最近一週內個案對下列各項的困擾程度，並依照總分，轉介下列單位 )

個案感受

沒有

輕微

中等

嚴重

非常嚴重

1.感覺緊張不安

0

1

2

3

4

2.感覺容易苦惱動怒

0

1

2

3

4

3.感覺憂鬱、、心情低落

0

1

2

3

4

4.覺得比不上別人

0

1

2

3

4

5.睡眠困難、不易入睡或易醒

0

1

2

3

4

6.有自殺想法

0

1

2

3

4

註解：答「沒有」：最近一週內心情穩定；「輕微」：最近一週內1~2天困擾；「中等」：最近一週內3~4天困擾；「嚴重」：最近一週內5~6天困擾；「非常嚴重」：最近一週內每天困擾。

總分：

□第1至5題總分15分以上或第6題有自殺想法2分以上(符合其中一項)：

轉介高雄市政府衛生局社區心衛中心 電話(07)7134000轉205 傳真(07)7243588

□第1至5題總分10~14分或第6題有自殺想法1分(符合其中一項)：

轉介社團法人高雄市生命線協會 電話(07)2819595 傳真(07)2169595