安寧照顧基金會哀傷關懷訪視申請表

基金會編號：

申請日期：

合約機構

申請項目

□哀傷關懷訪視補助
□哀傷關懷訪視轉介

本年度申請次數

(本欄位由本會填寫)

第_____年度，第______次
申請總金額：

申請機構

部 門

填表/承辦人

聯絡電話

( )___________分機

傳真號碼

( )_____________

病人姓名

出生日期

______年____月____日

死亡日期

______年____月____日

病人身分證字號

性別

□女 □男

通訊處

電話

病人接受安寧照護類型

□ 安寧住院 □ 安寧共照 □安寧居家

哀傷個案(家屬)姓名1

關係

年齡

家屬代表連絡人

哀傷個案(家屬)姓名2

關係

年齡

姓名

哀傷個案(家屬)姓名3

關係

年齡

電話

個案同意接受哀傷關懷

確認日期

年 月 日

個案居住地址

個案連絡電話：

本院關懷人員
姓名1

職別

手機

email

本院關懷人員
姓名2

職別

手機

email

預定關懷型式

□電話會談 □居家訪視會談 □其他____________________________

關懷說明

一、高風險哀傷評估概述：

家庭基本評估
(含家系圖)

一、家系圖、家庭同住關係

二、家庭主要成員概述

填表人簽章： 　　　　職稱：

＊申請醫院無法安排關懷人員，無須填寫以下證明，請填寫【附件二】哀傷關懷轉介檢核單，由本會協助安排轉介

請勾選所附證明文件：

□哀傷關懷人員簽單

□關懷個案紀錄表

□居家訪視/交通費單據

□其它：

本次申請補助金額：元 (請附受款人存摺封面影本)

審核

日期

轉介醫院名稱

轉介單位

填表人姓名

填表人聯絡電話

填表人職稱

填表人E-mail

喪親個案姓名

個案與逝者的關係

一、喪親個案符合以下條件（請勾選符合項目）：

• 喪親個案過世之親人為在合約醫院安寧照護期間過世者

□ 病人於安寧病房期間過世（含出院後24小時內過世）

□ 病人於安寧居家期間過世

□ 病人於安寧共同照護期間過世（主責共照師姓名：______________）

• 喪親三個月以上，且因喪親事件出現明顯適應困難、社會功能受損；

• 合約醫院安寧團隊於該個案喪親後已完成初步哀傷評估及關懷追蹤（有會談紀錄）；

• 喪親個案同意接受轉介，並同意接受哀傷關懷（同意日期： 年 月 日）

二、喪親個案符合以下條件（請勾選符合項目）：

• 喪親個案或其家庭因親人過世而與醫療院所有醫療糾紛之虞；

• 喪親個案有已知的精神疾病診斷（如，重鬱症、雙極症、精神分裂症等）；

• 喪親個案有已知的重大心智障礙（如，腦傷、失智症、自閉症等）；

• 喪親個案有已知的暴力傾向、物質濫用等潛在危險性，可能威脅哀傷專業關懷人員提供心理服務時之人身安全者。

三、自殺與自我傷害評估

1. 喪親後的哀傷追蹤中，是否有進行自殺與自我傷害評估？　

□是（續填下列題目）　 □否（請跳至本表末端填寫）

2. 進行評估的方式？（可複選） □會談 □量表，量表名稱____________________，分數_________

　　　　 □其他（請簡述）____________________________________________

3. 簡述評估結果與建議：_____________________________________________________________________

　____________________________________________________________________________________________

四、轉介哀傷關懷特殊注意事項：

五、相關附件：　□喪親後初步哀傷評估及關懷追蹤摘要記錄與評估結果

　　　　　　 □其它相關資料：______

上述文字陳述內容及勾選之檢核項目，均在本人及本院醫療團隊所知之範圍內，誠實揭露，未有隱瞞。

填表日期：_____年_____月_____日　　　　　填表人簽名：_________________