高雄市前鎮區仁愛國民小學學生輔導轉介單 案號：
個 案 基 本 資 料 | |||||||||||
學生姓名： 班級： 年 班 | 性別： 出生： 年 月 日 身分證字號： | 導師姓名：
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監護人/家屬： | 關係： | 聯繫電話： | |||||||||
個案主要問題（請勾選，可複選） □1.人際困擾□2.師生關係□3.家庭困擾 □4.自我探索 □5.情緒困擾 □6.生活壓力 □7.創傷反應 □8.自我傷害□9.性別議題□10.高風險家庭□11.兒少保護□12.學習困擾□13.生涯輔導□14.偏差行為 □15.網路成癮□16.中輟拒學□17.藥物濫用□18.心理疾病(符合DSM-IV TR診斷，如：過動、緘默、焦慮、憂鬱等)□19.感情困擾□20.一般精神疾患□21.特教（通過特教鑑定者） | |||||||||||
家庭背景 | □雙親家庭 □單親家庭(與父/母同住) □隔代教養 □疑似家暴 □寄養家庭 □新移民子女 □其他： | 家庭結構圖 | 家庭圖：用「圓圈」代表女生，用「方格」代表男生，裡面寫上「稱謂」，旁邊寫上「年齡」。將案主放在圖中央，家人畫在旁邊並以線條連接。 | ||||||||
家庭功能 評估 | 家長合作意願： □ 高 □普通 □低 | ||||||||||
與同儕互動情形 | □融洽 □偶有爭吵 □常爭吵 □受排擠 □不喜歡與人來往 □其他： | ||||||||||
情緒表現 | □活潑開朗 □活潑但有失分寸 □常出現激動情緒 □較內向 □較沉默 □不在乎別人 □常表現不滿不服氣 □較自我中心 □常為小事生氣 □多疑善妒 □斤斤計較 □其他： | ||||||||||
特殊事件 | □打架 □偷竊 □勒索 □說謊 □嚴重吵架 □逃學或逃課 □逃家 □被虐待□長期服用藥物，藥名□有自殺、自傷意圖或行為 | ||||||||||
轉介前輔導過程說明 | □親師溝通 □師生晤談 □安排同儕協助 □諮詢相關問題解決策略 □給予學生額外的鼓勵支持 □心理測驗 □尋求行政支援 □轉介醫療相關機構 其他： | ||||||||||
主要問 題描述 | |||||||||||
對於申請轉介的期許與目標 | |||||||||||
以下為輔導處填寫 | |||||||||||
接案輔導教師： 接案日期： | |||||||||||
承辦人 | 輔導主任 | 校 長 | |||||||||