桃園大忠國國小生鑑定轉介前介入輔導紀錄表

個案姓名

性別

就讀班級

導師

家庭狀況

□家庭狀況與一般同學差不多，或是更好

□放學後沒有人可以提供課業上的協助或沒有人會監控學生的行動

□長期不和父母雙親同居住在一起（目前的監護人與孩子的關係______________）

□家庭經濟清寒（屬於社會局低收入戶或照顧者長期失業）

□父親或母親是外國籍或原住民（□父親或□母親，_______國或族）

＊其他：

健康狀況

□生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康)

□身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 □由醫院診斷現罹患有慢性疾病(______病)

□生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩 □曾罹患過重大疾病(____病___歲時罹患)

□有嚴重視力問題（類型：□近視，□遠視，□其他）

□經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近

□經常要別人大聲說話或請人靠近一點再重說一遍

＊其他：

學業表現

注音

□無法分辨相似的注音符號(例如ㄉㄌ、ㄇㄈ)□記不住注音符號

□無法分辨聲調(例如二、三聲易混淆) □容易混淆聲調書寫的方式(例如ˊˋ)

□無法口頭拼音 □書寫注音常少了聲母或韻母

□無顯著問題 ＊其他觀察記錄：

閱讀

能力

□能認得的字較同儕少很多 □閱讀不流暢 □會跳行跳字

□無法複述閱讀內容的重點 □常答非所問 □無法理解課文大意

□無顯著問題 ＊其他觀察記錄：

書寫

能力

□注音鏡映字 □國字字型左右相反或上下顛倒 □筆順錯誤，像是在畫圖

□只能仿寫 □寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難 □字體結構鬆散

□常多或少筆劃□抄寫時會增、漏字 □寫字過於用力 □寫字總是超出作業簿的格子

□錯用同音字 □無法提取需要的國字 □無法自己寫出通順的句子，陳述無條理

□書寫句子總是缺少標點符號

□無顯著問題 ＊其他觀察記錄：

數學

能力

□不會分類，如依據顏色、大小或形狀等性質區分□數字抄寫錯誤□不會一對一的數數 □只能背出20以下的數字 □尚未具有數量概念 □無法物體大小、長短等

□需要手指協助運算加減 □常忘記進位、退位 □加減過程常出錯

□無法熟記九九乘法 □乘除過程常出錯 □運用直式解題時常忘記對齊位値

□雖然學過小數、分數，但小數、分數或比例的概念差，不會運用

□無法閱讀問題 □無法理解題意 □畏懼作答，看到題目就說我不會

□時常錯用解題策略(如看到數字就開始計算，不管題意)

□無顯著問題 ＊其他觀察記錄：

行為情緒適應

團體

生活

□上課經常會隨意離開座位或教室 □上課經常沒有反應、呆坐或打瞌睡

□無法參與團體活動(遊戲、比賽) □喜歡一個人獨處或自己玩

□下課經常一個人，沒有人和他玩 □上課會亂出聲、走動或作弄別人而影響教室學習

□常因衝動行事與同儕發生衝突 □注意力不集中，易受不相關環境影響

□愛頂嘴，公開頂撞師長的指示 □經常不交作業、或不做掃地工作

□會蹺課、逃家、或逃學 □大多數同學都討厭他，會拒絕與他同座或在一起

□霸道，經常要別人讓他，不能忍受同學的不一樣或打擾

□無顯著問題 ＊其他觀察記錄：

個人

生活

□髒亂、無法維持個人衛生 □不會自行上廁所，會遺尿或大便在褲子上

□不會自行穿脫衣服 □應變能力差，經常不會隨著情境調整自己的行為或態度

□動作速度經常跟不上教室(或班級團體)的活動腳步□上課鐘響經常不會自行回教室

□不會自行由教室到廁所、福利社或學校內其他的地方

□經常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業

□經常遺失個人物品，不會保管自己的東西

□在學校所從事的活動(休閒或社交活動)比一般同學少很多

□對於環境不預期的變化（如調課、換座位）會有明顯不適應的反應

□無顯著問題 ＊其他觀察記錄：

人際

情緒

□待人處事或行為舉止顯得比一般同學幼稚、不成熟 □一不滿意，就會哭鬧不停

□老師、同學生氣或受傷時,不會表現出關心或擔心的行為□退縮、膽子很小

□對周遭的人感興趣，但表現的很奇怪，令人受不了□經常攻擊同學或破壞物品

□經常重複出現相同的動作、或發出相同的聲音□情緒表達不適當，和情境不合

□對周遭的人或活動不太有反應，好像不感興趣□比一般同學更容易緊張、焦慮

□脾氣很大，經常會生很大的脾氣、罵人 □不會保護自己，經常受同學欺負或佔小便宜

□無顯著問題 ＊其他觀察記錄：

提供家庭支援服務

□家庭功能逐漸提升 □家庭功能未有顯著改善

＊其他說明：

教養態度溝通

□教養態度逐漸改變 □教養態度未有顯著改善

＊其他說明：

家庭課業輔導

□作業完成度逐漸提升□作業完成度未有顯著改善

＊其他說明：

語言指令明確化

□指令完成度逐漸提升□指令完成度未有顯著改善

＊其他說明：

行為契約法

□行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

日期

使用策略

曾使用

打ˇ

使用者

效果說明

隔離法

□可協助情緒紓緩 □未有顯著效果

＊其他說明：

自我提示策略

□逐漸建立獨立完成能力 □未有顯著效果

＊其他說明：

自我管理訓練

□逐漸學會控制自己 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

提出個案認輔

□已進行認輔□等待認輔中□經評估不符認輔資格

＊其他說明：

調整班級選擇

□能逐漸適應新的班級 □仍需協助適應新的班級

＊其他說明：

調整課程

□能逐漸參與班級課程 □學習能力無顯著改善

＊其他說明：

調整教材教法

□能逐漸參與班級學習 □學習能力無顯著改善

＊其他說明：

調整作業方式

□作業完成度逐漸提升□作業完成度未有顯著改善

＊其他說明：

調整評量方式

□評量完成度逐漸提升□評量完成度未有顯著改善

＊其他說明：

調整班級經營方式

□行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

選擇適當同儕

(如小天使)

□行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

活動安排、時間切割

(如適當發洩精力)

□行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

座位安排

□行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

學習環境單純化

(如獨立桌)

□學習表現逐漸改善 □學習表現未有顯著改善

＊其他說明：

課堂服務

(如提醒)

□學習表現逐漸改善 □學習表現未有顯著改善

＊其他說明：

獎勵制度

□行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

社交技巧訓練

(如建立人際關係)

□人際互動逐漸改善 □人際互動未有顯著改善

＊其他說明：

特殊教育安置

□學習表現逐漸改善 □學習表現未有顯著改善

＊其他說明：

其他：

其他：

日期

使用策略

曾使用

打ˇ

使用者

效果說明

小團體輔導

□行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

個案諮商輔導

□行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

召開個案會議

□行為表現逐漸改善 □行為表現未有顯著改善

＊其他說明：

提供社會福利服務

□已提供服務□等待服務中□經評估不符服務資格

＊其他說明：

其他：

其他：

其他：

其他：

日期

使用策略

曾使用

打ˇ

使用者

效果說明

轉介鑑定

□已通過鑑定□等待鑑定中□經評估不符鑑定資格

＊其他說明：

就醫診斷評估

□已進行評估□等待評估中□經評估未有就醫需求

＊其他說明：

進行藥物治療

□效果顯著 □效果不穩定 □無顯著效果

＊其他說明：

其他：

其他：

其他：

其他：