高雄市立文山高級中學學年度 學期 【個案輔導轉介表】
班級： 座號： 學生姓名： 導師簽章：填表日期：年月日 |
導師您好，請就貴班學生「近一個月」生活適應狀況勾選及填寫以下表格(以平均情況而言)，謝謝您的合作！
※ 基本狀況評估（請逐項完成，所列文字選項無法選擇時，請勾選其他，並附文字說明。）
項目 | 題號 | 內 容 | ||||
身 心 狀 況 | 1 | 睡眠時效 | □過長或過短 □時間不固定 □穩定良好 □不瞭解 | |||
2 | 情緒精神 | □易激動亢奮 □易疲倦無神 □穩定良好 □不瞭解 | ||||
3 | 飲食習慣 | □過量飲食 □少量或不吃 □正常飲食 □不瞭解 | ||||
4 | 生理症狀（可複選） | □無 □青春痘 □視力減弱 □耳鳴 □拉肚子 □胃痛 □明顯外傷 □其他： | ||||
家 庭 狀 況 | 5 | 主要照顧者：管教方式 | □權威 □放任 □民主 □不瞭解 | |||
6 | 親子互動關係 | □緊張 □疏離 □良好 □不瞭解 | ||||
7 | 手足關係 | □緊張 □疏離 □良好 □無手足 □不瞭解 | ||||
8 | 家庭背景不利因素 （可複選） | □無 □單親（離婚、非婚生） □失親(其一家長已過世) □依親 □隔代教養 □低收入戶 □寄養家庭 □家庭暴力 □原住民家庭 □新住民家庭 □其他： | ||||
學 校 狀 況 | 9 | 學校出缺席表現 | □差 □普通 □良好 | |||
10 | 學習表現 學科：□差 □普通 □良好 藝能科：□差 □普通 □良好 | |||||
11 | 生活常規表現 | □差 □普通 □良好 | ||||
12 | 興趣休閒活動表現 | □單一 □普通 □多元 | ||||
13 | 與班上同儕互動 | □緊張 □疏離 □良好 | ||||
14 | 與任課教師互動 | □緊張 □疏離 □良好 | ||||
15 | 與導師互動 | □緊張 □疏離 □良好 | ||||
正 向 資 源 | 16 | 較具正向影響力的家人（複選） | □父 □母 □祖父母 □兄弟姊妹 □其他： | |||
17 | 關係良好的教師（複選） | □導師： □任課教師： | ||||
18 | 關係良好的同儕（複選） | □同班： □別班： □學長姊弟： | ||||
19 | 多元智能表現（複選）□語文 □數理 □邏輯 □空間 □音樂 □人際 □內省 □肢體動作 □自然觀察 | |||||
※ 生活適應評估（請勾選學生符合之情況）
人際關係 | □合群 □和氣 □活潑 □冷淡 □易爭吵 □依賴他人 □自我中心 □多疑善妒 |
生活習慣 | □整潔 □勤勞 □節儉 □髒亂 □懶惰 □浪費 □作息有規律 □作息無規律 |
外向行為 | □健談 □慷慨 □好遊蕩 □熱心服務 □欺負同伴 □常講粗話 □愛唱反調 □領導力強 |
內向行為 | □謹慎 □文靜 □自信 □畏縮 □情緒穩定 □過分沉默 □過分依賴 □多愁善感 |
學習行為 | □分心 □專心 □有恆 □積極努力 □深思好問 □被動馬虎 □半途而廢 □偏愛某科 |
不良行為 | □逃學 □打架 □霸凌 □抽菸 □惡作劇、取笑 □偷竊 □其他： |
※【導師輔導與管教概況】
◎對個案已實施的輔導方式：□個別談話次
□班級輔導次
□教師會談次
□親師溝通次
□其他：
◎個案的主要困難：
◎對認輔提報的期待：
※此欄由輔導室填寫※ 派案時間：年月日 接案人員簽名：_________________
◎請告知家長已轉介輔導室及輔導老師姓名、聯絡方式。
※ 請導師將此表繳回輔導室，並附上3次晤談紀錄，影本請導師自行
留存，感謝您的撥冗填寫。