APP005：資料釋出使用申請單中華民國104年8月3日修訂
衛生福利部衛生福利資料統計應用中心
申請釋出使用資料注意事項
申請應注意事項：
下載本中心最新版本「衛生福利統計資料釋出使用申請單」及「釋出使用聲明書」。
「衛生福利統計資料釋出使用申請單」第3頁「申請者」務必簽章。
「釋出使用聲明書」之「申請者」及「代表人」(計畫主持人或部門主管)務必簽章。
「衛生福利統計資料釋出使用申請單」第1頁至第3頁及「釋出使用聲明書」填妥後，請郵寄至衛生福利部統計處(以下簡稱本處) 吳小姐收，電話：02-8590-6825，地址：11558 台北市南港區忠孝東路6段488號4F統計處。
俟本部統計處審查完畢後通知貴單位繳費，並提供空白「匯款單據回傳單」。
繳納規費應注意事項：
(1)請於繳費完成後將匯款單據浮貼於「匯款單據回傳單」，並填妥收據抬頭及序號，傳真至本部統計處 陳先生 電話：02-8590-6812傳真：02-8590-6049。
(2)若繳費完成3週內尚未收到收據，請電洽陳先生，電話：02-8590-6812。
(3)繳費前請先瞭解本中心所提供檔案、欄位及相關服務是否符合研究所需，繳費後除不可抗力因素外概不退費。
請注意本中心提供之外釋資料檔為逗點分隔csv檔，因欄位數較多，需使用EXCEL 2007以上之版本或其他統計軟體開啟。提供資料之完整性以本中心依建置作業程序所建置之資料庫及電腦設備正常讀取為判斷標準。經申請提供檔案後，除因檔案毀損致無法於本中心電腦設備正常讀取外，概不重新提供檔案或退費。
衛生福利統計資料釋出使用申請單
日期： 年 月 日 序號：
說明：
申請衛生福利資料統計應用中心（以下簡稱本中心）資料時，應根據所附資料項目清單填具申請單，向衛生福利部統計處（以下簡稱本處）提出申請；本處受理申請時，得視實際申請內容及目的、用途予以審核，並依據「衛生福利統計資料使用收費標準」予以核算費用。
運用申請資料撰寫之一切論著（如會議論文、期刊論文、博碩士論文、專書或其他等），應載明資料出處，並由計畫主持人及申請人負責於出版或發表後提供一份論著紙本或電子檔予本中心；未提供者，本處得拒絕其下次申請案。
請於申請完成並取得釋出資料檔後，撥冗至本中心互動平台填寫滿意度調查問卷以提供本中心改進之建議，互動平台網址：http://goo.gl/BVrbsP。
一、申請者資料 | |||||
姓名 | 職 稱 | ||||
服務機構 | 身分證字號 | ||||
服務單位 | 聯絡電話 | ||||
電子郵件 | |||||
聯絡地址 | |||||
聯絡人姓名 | 聯絡人電話 | ||||
研究目的及用途 | □ 政府部門公務應用 □碩博士論文 (需檢附在學證明、論文摘要)、會議論文或學術論文 □研究計畫：補助單位 ______________、計畫編號 ________________ 計畫名稱 ______________________________________________________ | ||||
單位類別 | □ 政府單位 □ 學術單位 □ 個人 □ 其他________ | ||||
二、實際處理資料人員清冊（不足請另紙填附） | |||||
姓名 | 性別 | 機構/單位 | 職稱 | 聯絡電話/ E-mail | |
三、研究計畫摘要(以一頁為限) | |||
年 度： | |||
計畫名稱： | |||
計畫緣起： | （計畫產生之背景及重要性） | ||
計畫目的： | （計畫所要達成之目標及所要完成之工作） | ||
實施方法及進行步驟： | （含研究設計、資料蒐集及分析方法） | ||
統計資料庫預定使用範圍及方法： | |||
計畫期間： | 報告(論著)發表(出版)預定日期： | ||
研究成果處理類型 (可複選)： | 預計成果： □1.論文寫作___件 □2.論文發表___件(預計發表日期_________) □3.內部研究___件 □4.提供決策___件 □5.其他___件(請簡要說明__________________________________________________) | ||
計畫主持人： | □同申請者 | ||
姓名： 職稱： 任職單位： | |||
註：若本中心審核小組認定，因上表填寫不完整致無法充分顯示計畫執行相關內容者，本中心得要求申請者提供完整計畫書(案)，方完成申請。
四、申請釋出使用資料檔清單 | |||||
勾選 | 資料檔代碼 | 資料檔名稱 | 資料年度 (單位：年) | 申請年度 (單位：年) | 申請年 數小計 |
| (範例) | 吸菸調查檔 | 2007~2012 | 2007~2011 | 5 |
□ | Health-58 | 健康危害行為監測調查 | 2007~2012 | ||
□ | Society-13 | 國人吸菸行為調查 | 2004~2014 | ||
□ | Welfare-1 | 少年身心狀況調查 | 2003 | ||
□ | Welfare-2 | 居家服務補助使用者狀況調查 | 2007 | ||
□ | Welfare-4 | 低收入戶生活狀況調查 | 2013 | ||
□ | Welfare-5 | 老人狀況調查 | 2013 | ||
□ | Welfare-6 | 身心障礙者生活需求調查 | 2000、2011 | ||
□ | Welfare-7 | 單親家庭狀況調查 | 2010 | ||
□ | Welfare-8 | 婦女生活狀況調查 | 1998、2002、2006、2011 | ||
註：上述資料檔有關個人資訊欄位已經去識別或模糊化處理。 | |||||
□本申請單內填具之各項資料，申請者已確認無誤，並同意提供貴中心統計之用。
(同意請打勾)
申請者簽章：____________________ |
審核結果 同意提供 無法提供 審核意見
| |||
費 用 | 總計新台幣元整 | ||
簽 核 | 承辦人 | 科長 | 處長 |
※粗黑雙框由本中心資料主管單位填寫。 ※上列費用請於收到繳費通知後2週內至銀行繳費(並請註明收據抬頭及聯絡人、衛生福利部統計處規費 序號： )，銀行帳號：262635 中央銀行國庫局，戶名：衛生福利部301專戶，並將匯款單據傳真至本處收件人(陳先生 電話：02-8590-6812 傳真：02-8590-6049)。 | |||
頁次：