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學生姓名： 系級： 電話： 導師： | ||||
*初步瞭解：（可複選） 一、整體外觀：□一般 □整潔美觀 □時髦流行 □不修邊幅 □休閒 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿ 二、精神狀況：□一般 □精神良好 □精神不濟 □精神恍惚 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿ 三、生活形態：□一般 □規律 □打工 □網路 □社團 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿ 四、生活狀態：□一般 □忙碌有目標 □忙碌且自在 □忙碌有壓力 □忙碌沒有目標□無事想做 □感到無聊無趣 □對生活失去重心 □躲避人群 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿ 五、心情狀態：□一般 □快樂 □悲傷 □鬱悶 □焦急 □不知所措 □憤怒 □冷漠 □平淡□經常時而高興狂喜、時而悲傷 □性情不定 □其他： 六、人際狀況：□一般 □合群 □有領導能力 □人緣佳 □離群孤單 □與人互動困難 □其他＿＿＿＿＿ 七、家庭狀況：□一般 □單親 □父母離異 □父或母往生 □和睦 □衝突 □其他＿＿＿＿＿＿＿ 八、感情狀況：□一般 □戀愛中 □失戀中 □暗戀中 □無交往對象 □同性戀傾向 □其他＿＿＿＿＿＿ 九、生涯計畫：□有目標計畫 □茫然沒目標 □與所念學系相符 □與所念系所不相符 □其他＿＿＿＿＿＿ 十、專長興趣：□電腦 □旅遊 □運動 □電影 □電視 □戶外活動 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿專長：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 十一、上課出席：□正常出席 □偶而請假 □經常請假 □經常曠課 □未出席達1/3學期以上 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿ 缺席處理 □導師關切 □聯絡家長 □通知系所 □轉介軍訓教官 □轉介輔導中心 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿ 十二、成績狀況：□一般 □優異 □低落 □瀕臨休退學 成績處理 □導師關切 □聯絡家長 □通知系所 □轉介軍訓教官 □轉介輔導中心 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊進階描述： | ||||
日期 | 地點 | 主題 | 輔導訪談簡要紀錄 | 備註 |