臺灣科技大學導師輔導學生紀錄表

〈導生基本資料〉

學生學號：________________ 姓名：________________ 性別：□男 □女

系所： ___________學院 ___________系/所

年級：□大一 □大二 □大三 □大四 □碩士生 □博士生

電話：________________________ E-mail：________________________

第一次會談（____年______月______日）導師：______________________（請簽名）

住宿狀況

□家中 □學校宿舍 □租屋或住親友家（學生戶籍為_____縣市 _____鄉鎮市）

二、求學背景

□ __________高職______科畢業 □ __________高中 □ __________技職學院/科大

三、學習現況

□目前系（所）合乎自己的志趣。

□目前系（所）不合乎自己的志趣，但會完成它。

□目前系（所）不是自己的志趣，所以打算轉換系（所）。

四、學習困擾

□大部分科目都可以適應，無特別困擾。

□少數科目覺得較為吃力，需要協助。

□一半左右科目覺得跟不上，不知如何改善。

五、生涯規劃

□畢業後預定先升學 □畢業後預定先服兵役 □畢業後預定先就業 □目前還沒有具體規劃

六、生活適應

□大致可以適應，無特別困擾。

□食（或衣住行）等有些部分較為困擾。

□生活上有不少事情變化太大，目前還難以適應。

七、人際關係

□有一群好朋友互相支持。

□朋友雖不多，但需要時會有人伸出援手。

□不想交或交不到什麼朋友。

八、需要的協助--學生的表達（可複選）

□考試焦慮 □時間管理 □選課輔導 □轉系輔導 □職業資訊 □打工資訊

□擔心退學（二一） □生涯興趣探索 □重大疾病或受傷 □其他_________________

九、需要的協助--導師的觀察（可複選）

□ 壓力管理 □讀書方法 □缺曠課過多 □被同儕排擠 □男女情感問題

□不清楚自己未來的目標 □容易與人衝突 □缺乏自信 □情緒不穩定

□家庭發生問題 □經濟壓力 □重大疾病或受傷 □其他________________

【附註】如有下述狀況：1.疑似精神疾病 2.有自我傷害或自殺可能 3.領有身心障礙手冊，需學務處諮輔組協助者，請導師先請學生前來約談，或請導師另填「個案轉介單」(歡迎電話詢問，分機：1236或1286找江彥陵或李琇婷心理師)。諮輔組會將轉介後之輔導狀況，向導師回報（如附）。如有後續會談，請由下列表單續填。謝謝您﹗

第二次會談簡述（____年______月______日）導師：______________________（請簽名）

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第三次會談簡述（____年______月______日）導師：______________________ （請簽名）

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第四次會談簡述（____年______月______日）導師：______________________ （請簽名）

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＊請自行影印使用