臺北市110學年度高三非學校型態實驗教育學習狀況報告書

臺北市110學年度高級中等教育階段

非學校型態實驗教育

個人實驗教育 高三學習狀況報告書

報告期程：110 學年度第 1 學期～110 學年度第 2 學期

合作情形：□不與學校合作

□與學校合作： 縣/市 學校：

申請類型：□普通型高中□技術型高中________科(須符合職群科別名稱)

申請狀況：□初次申請

□賡續高中階段申請：

自學年度第學期至學年度第學期止，共學期。

學生姓名：

學生英譯姓名(與護照相同或依格式O,O-O撰寫)：

學生家長：

實施年級：自高 上/下學期 至 高 上/下學期

聯絡E-mail：

聯絡電話：

核定函及證書寄件地址(含郵遞區號6碼)：郵遞區號6碼：__________

地址： 縣/市 鄉/鎮/區 路 段 街 巷 弄 號 樓之

繳交日期：111年月日

依非學條例第20條，參與實驗教育學生，包含與合作學校實驗教育學生，於實驗教育期程結束或每學年度結束後二個月內，提出學生學習狀況報告書，上傳至本市實驗教育審議系統。

目 錄

序	項目	頁碼
壹、	自我介紹	oo
貳、	參與實驗計畫心得及感想	oo
参、	高三課程內容與教材(含師資)	oo
肆、	高三各科學習狀況報告(含評量診斷)	oo
伍、	實驗教育成果(含照片、作品集)	oo
陸、	與學校合作情形(無與學校合作免附)	oo
柒、	執行困難與所需協助之建議(無則免附)	oo
捌、	高中就學軌跡及個人實驗教育成績統整	oo

備註：實驗教育執行期程與日期(實驗教育期程應配合學校學期時間)：

壹、自我介紹

(灰體字繳交報告時即可刪除)至少300字

貳、參與實驗計畫心得及感想

(灰體字繳交報告時即可刪除)

本篇內容係指完成實驗教育之心得及感想，請撰寫至少1,000字

参、高三課程內容與教材(含師資)

(灰體字繳交報告時即可刪除)

須與當年度申請實驗教育計畫相符。若有些微調整請以文字(其他顏色)敘述，若有大變動請提計畫變更。

肆、高三各科學習狀況報告(含評量診斷)

(灰體字繳交報告時即可刪除)

說明：1.科目名稱：須與當年度申請實驗教育計畫，以及上項「參、課程內容與教材」科目相同。

2.本表請自行增列各科目，建議一個科目一張表。

3.上下學期的指導老師務必完成該學期簽名，若無法取得老師簽名請以文字說明，請家長簽名，勿空白。科目未執行的學期，分數及簽名欄請填「無」，勿空白。

4.量化等第與分數請以等第(ABC)或分數(百分制)呈現。若不呈現成績，請在欄位中以文字說明不登打成績。提醒您未來申請學校若需提供成績單時，便無可依據的分數製作成績單，請參酌。

【請自行增列表格】

【請自行增列表格】

伍、實驗教育成果(含照片、作品集)

(灰體字繳交報告時即可刪除)

本項指歷年參與實驗教育之學習成果佐證資料，可發揮創意自由呈現，格式自行調整。

照片檔請務必壓縮小後，再插入圖片編排，以免檔案過大無法上傳。

陸、與學校合作情形(無與合作學校者免附，請刪去此頁)

請說明與合作學校於歷年實驗教育之合作情形，如科目學分對應結果、學校轉換後成績、使用學校軟硬體資源概況等。

柒、執行困難與所需協助之建議

得視實際需求而撰寫，無則得免附。

捌、高中就學證明及個人實驗教育成績統整

一、高中就學軌跡：

*1：修業期間：

修業學年學期	日期	修業學年學期	日期
107學年度第1學期	107.8.1 至 108.1.31	107學年度第2學期	108.2.1 至 108.7.31
108學年度第1學期	108.8.1 至 109.1.31	108學年度第2學期	109.2.1 至 109.7.31
109學年度第1學期	109.8.1 至 110.1.31	109學年度第2學期	110.2.1 至 110.7.31
110學年度第1學期	110.8.1 至 111.1.31	110學年度第2學期	111.2.1 至 111.7.31

*2：就學軌跡分為四類：

(1)個人實驗教育、

(2)學校-全名，含國內外學校，例：新北市立新北高中

(3)團體實驗教育-全名(例：團體實驗教育-展賦行動學苑)

(4)機構實驗教育-全名(例：機構實驗教育-臺北市學學實驗教育機構)

二、佐證資料：

請檢附本市實驗教育計畫審查結果通知單(外縣市為通過公文)、學校成績單、實驗教育機構或團體成績單，一面一張，請勿縮小到A5以下。拍照或掃描解析度務必清晰，無法判讀將退回再補交。

三、參與個人實驗教育(未與學校合作)成績統整：

請依歷年繳交實驗教育學習報告書的各科成績，登打至以下表格，無成績者以文字簡要說明即可。學校成績單、實驗教育機構及團體成績單已檢附於上項，不用再統整。