個人申請表
申請日期： 年 月 日
學生基本資料 | 學生 姓名 | 身分證 統一編號 | |||||||||
學生 性別 | □男 □女 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||
申請就讀年級/目前就學情形 (單選) | □申請七年級開始自學 (目前就讀國小六年級) | 目前就讀學校校名：國小 國中戶籍所在學校校名：臺北市國中 預計考取藝材班學校：臺北市國中 (包含音樂、體育班等，無則免填) | |||||||||
□申請八年級開始自學 □申請九年級開始自學 | 目前就讀學校校名： 戶籍所在學校校名：臺北市國中 | ||||||||||
家長 (監護人) 姓名 | 學生 戶籍住址 | ||||||||||
鑑定安置 | 是否經各縣市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定為特殊教育學生 | ||||||||||
申請實驗教育動機 (250字內) | |||||||||||
實驗教育申請期程 | 114學年度第1 學期 至 學年度第學期 (務必與系統上一致，至多僅能申請至國中畢業，最後通過期程由審議會決議) | 說明 | 114學年度第1學期即為114.08.01~115.01.31 114學年度第2學期即為115.02.01~115.07.31 115學年度第1學期即為115.08.01~116.01.31 115學年度第2學期即為116.02.01~116.07.31 116學年度第1學期即為116.08.01~117.01.31 116學年度第2學期即為117.02.01~117.07.31 | ||||||||
申請人基本資料(不能為學生) | 申請人 姓名 | 身分證 統一編號 | |||||||||
申請人 性別 | □男 □女 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||
申請人 戶籍住址 | |||||||||||
申請人 通訊住址 | □同戶籍住址 地址： (請務必確認填寫正確，以利相關公文寄發) | ||||||||||
申請人 電子郵件 | 申請人 聯絡電話 | 市內電話： 手機(母)： 手機(父)： | |||||||||
學歷 | |||||||||||
經歷 | 現職 | ||||||||||
與學生關係 | 簽章 (親自簽名) | 父 | |||||||||
母 | |||||||||||
申請注意事項
本市申請非學校型態個人實驗教育申請說明：
採「線上申請」方式，請至臺北市政府教育局高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育申請暨審議作業系統(以下稱申請系統)(https://tpnee.tp.edu.tw)進行註冊、登入、提出申請並上傳各項資料。首次申請者請先註冊開通帳號，帳號為學生身分證/居留證，詳如下圖。
※帳號為學生身分/居留證號，如忘記密碼請點選「忘記密碼」，系統將寄送密碼至您的E-mail。
申請期程：114年4月1日(星期二)至114年4月30日(星期三)晚上11:59，請務必於申請期限內完成以下事項，如有缺漏視同申請未完成，不進行實質審議程序。
提出線上申請：114年4月1日始開放線上申請，請先完成註冊，並於電子郵件開通帳號後登入申請系統，點選「我要申請」，選擇「國中」教育階段，輸入基本資料，並提出申請。
※各項資料請如實填報，以利後續聯絡事宜，如相關資料有誤填，可於114年4月30日前至「我的申請」修改基本資料內容。
各項申請資料電子檔上傳：完成(一)後，至「我的申請」中「檔案上傳/補件」區，點選「檔案上傳」，需上傳1.申請計畫書2.教學人員名冊(含名冊及學、經歷證明文件)3.教學環境照片(2張)4.學生戶口名簿或3個月內戶籍謄本(不得省略記事)5.申請需簽章表件(已勾選並簽妥)。
※相關資料詳見申請本市國中教育階段114-1實驗教育計畫書範本。
※上傳檔案皆須為PDF檔，申請期間(114.4.1-114.4.30)內上傳檔案皆可重複修正，惟重新上傳檔案將以覆蓋前檔案之方式儲存，請於申請結束前再次確認上傳檔案是否完備。
申請需簽章表件送件國中戶籍學校：1.個人申請表2.委任書(無委任情形，免填)3.家長需求表。各項表件於家長欄位親筆簽名後，掃描上傳申請系統，並於114年4月30日(星期三)下午4點前，以親自送件或掛號郵寄方式，送達學生【國中】學區學校教務處。
※七年級新生：申請7年級非學實驗教育，請將申請需簽章表件送件【國中戶籍】學校，勿送件至國小。
※八、九年級學生：
(1)如目前就讀私立學校、非本市學校或非學機構&團體者，請將申請需簽章表件送件【國中戶籍】學校(無論該校目前是否已額滿)，無需立即辦理轉學手續，待後續審議通過後，於114學年度第1學期開學前轉學至設籍學校。
(2)如目前就讀本市公立國中學校，請直接送學校教務處即可。
※除申請表、委任書與家長需求表(正本)外，各項資料『無須』列印紙本送件。
各校將於114年5月1日(星期四)至114年5月9日(星期五)期間召開校內審查會議，請申請人撥冗出席，俾利學校進行校內初審並與確認申請人需求事宜。
※因114/4/30後系統關閉上傳與修改資料權限，如校內初審後需補件，請來電中心，將協助開放上傳補件。
國中教育階段實驗教育申請期程，至多到國中畢業，惟課程教學內容、教材教法及學習評量須建構完整，並同時考量身心發展狀況及未來生涯規劃，使學生適性學習。另依本市非學補充規定，實驗教育計畫通過期程由臺北市高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育審議委員會（以下簡稱審議會）依個案狀況決議之。
審議過程(114年5月起)中，如有需補件或參加面審等情事，中心老師將以電子郵件與電話連絡方式通知申請人，請務必留意。
審議結果預計於114年7月在申請系統公布，可自行查閱，後續將寄發紙本審查結果通知書，請務必妥善保存。
如有相關疑問可來電本市實驗教育創新發展中心-劉老師
02-2562-6550~2分機11。
委 任 書
本人____________係學生____________之法定代理人，茲委任____________為申請人，申請參加臺北市114學年度第1學期國中教育階段非學校型態實驗教育
此致
臺北市高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育審議會
委任人： (簽章)
受任人： (簽章)
中華民國 年 月 日
註：學生參與非學校型態實驗教育計畫涉及其重大權利義務，應由學生之父母雙方（即法定代理人）共同行使，以符法制。爰若學生參與本計畫非由父、母雙方為申請人，需填寫本委任書，無相關情形則免填。
(如父母離異，雙方皆有監護權，父、母其中一方為申請人，則另一法定代理人請協助填寫此表)
家長需求表
請務必全數勾選表示知悉，有相關疑問可來電中心詢問。
請勾選 | 申請人需配合學校事項 |
□ | 配合學校每學期健康檢查或提供相關資訊於健康中心(身高、體重、視力等…)。 |
□ | 國中教育階段自學生需配合學校時程，將期末成績回傳學校教務處。 (為保障學生升學相關權益，及依據國民小學及國民中學學生成績評量準則辦理) |
□ | 若計畫書中安排部分課程或活動回校參與，請申請人及學生務必配合學校規定，如需請假請依照學校請假流程辦理，學生不可單獨暫留學校圖書館或其他空間。 |
□ | 若執行實驗教育計畫變動涉及學校課程(例如更改課程或進校天數)等，請申請人主動告知學校，並將重新修正計畫書提交學校承辦組長，經校內會議後，由學校函報教育局，審議會審查通過方可執行。 |
□ | 為確保國中畢業生學力品質及維護學生升學相關權益，九年級學生應參加會考，如確認不參加，請於九年級填妥「非學校型態實驗教育學生申請免參加國中教育會考聲明書」繳交學校。 |
□ | 依據非學實驗教育實施條例，學生及家長須配合年度訪視(通常為每年3~4月)。 |
□ | 如有撤銷自學身分、轉學或改分發等情形，請申請人主動告知原戶籍學校承辦組長，由學校協助函報教育局。 |
項目 | 申請人需要學校協助事項 (相關需求請明確填寫於本表，並於校內審查會議時與學校單位討論需求是否可行，以及後續配合方式，如因轉學、改分發或考上本市他校藝才班，請與新學校重新討論本表需求事項) |
1 | |
2 | |
3 | |
（倘表格不足，請自行增列。)
需要與設籍學校（班級）配合之領域課程、場地或其它需求，請在本需求表中先敘明，並與設籍學校討論達成共識之後，由審議會進行後續審議。
家長： （親自簽名）
審議過程中，可能需要修正或補件，計畫書請使用電腦繕打，勿手寫資料，謝謝您的配合。
臺北市國民中學教育階段非學校型態實驗教育 【114學年度第1學期個人適用】 |
□ 初次申請(國小階段曾申請或過往無申請紀錄者，請勾選此選項)
□ 賡續申請(國中階段曾申請者，請勾選此選項)
國中階段曾申請年級：
▲國中：年級上/ 下學期至年級上/ 下學期
申請人姓名(家長)：
申請人連絡電話(家長)：
(1)母親電話：09
(2)父親電話：09
實驗計畫名稱(必填)：
實驗教育對象(學生)：
姓名：
目前就讀學校：年級(7/8/9)：
申請實驗教育就讀學校：年級(7/8/9)：
申請日期：114 年月日
申請實驗教育期程：(請確認申請期程，務必與系統上一致)
自114學年度第1 學期至學年度第學期
(至多僅能申請至國中畢業，最後通過期程由審議會決議)
目 錄
目的、教育方式及教學地點…………………00
學生現況描述…………………………………00
課程內容………………………………………00
學習科目 ………………………………………00
師資 ……………………………………………00
教材教法 ………………………………………00
學習評量方式 …………………………………00
學習日課表 …………………………………00
預計學習進度表 ……………………………00
教學資源 ……………………………………00
預期成效 ……………………………………00
附件 …………………………………………00
教學人員名冊及學、經歷證明文件…………00
教學環境之照片………………………………00
學生戶口名簿影本或戶籍謄本………………00
一、申請目的、教育方式及教學地點
一、申請目的（為什麼想要申請非學校型態實驗教育）
二、教育方式（請簡要說明採用的方式）
三、教學地點（請簡要說明學生主要學習地點及環境）
四、其他
1.家長能否全職協助學生執行實驗教育計劃：是□，否□。
2.家中手足是否現為本市個人自學實驗教育：是(手足姓名)，否□。
3.家中手足是否於本次一同申請本市個人自學實驗教育：是□(手足姓名)，否□。
（※本表屬參考性質，如若不足，請自行調整呈現方式）
二 請檢附學生生活照
具體描述：
一、個性描述： |
二、平時興趣： |
三、健康狀況： |
四、學習態度： |
五、家庭成員： |
六、人際互動： |
七、特殊表現： |
八、其他方面： |
（※本表屬參考性質，如若不足，請自行調整呈現方式）
三、課程內容
1.師資應由實質具有與教學內容相關專長者擔任，請檢附教學人員學歷、經歷證明於第【八】項。
2.學習科目名稱請於【三、課程內容】、【四、學習日課程表】及【五、預計學習進度表】一致。
項目 學習科目 | 教材取材內容或使用版本 | 師資 | 教法 | 學習評量方式 |
（※本表屬參考性質，如若不足，請自行調整呈現方式）
（若表格不足，請自行增列。)
四、學習日課表
請依據【三、課程內容】科目填寫
請將預計到校上課科目/時段使用綠色字體標註
星期 時間 | 星期一 | 星期二 | 星期三 | 星期四 | 星期五 | 備註 |
08:00-09:00 | ||||||
□無安排參與學校課程(無參加每週固定課程，可能參與1次性活動，如校慶、運動會等…請勾此選項)。
□預計安排部分課程回校：
(固定參加學科、術科、社團課等…課程，或是固定時間如每週一回校，請勾此選項)
勾選預計安排部分課程回校說明：
1.回校參與科目或固定天數：
2.課程節數共計：堂/週
3.如有空堂時間將如何安排：(為維護學生安全，無法單獨留在學校圖書館)
（※本表屬參考性質，如若不足，請自行調整呈現方式）
（若表格不足，請自行增列。)
五、預計學習進度表
1.科目名稱請依據【三、課程內容】中所安排的科目填寫。
2.表格格式依個人計畫彈性調整，可以週、季、月或是其他方式呈現，請說明學習安排規劃，使審議委員了解進度安排至本計畫之可行性。
3.欲申請2個學期實驗教育，便須有2個學期的學習進度表，以此類推。
月份 | 週/季 次 | 日期 | 各科預計教學進度 | |||||||
（科目名稱） | （科目名稱） | （科目名稱） | （科目名稱） | （科目名稱） | （科目名稱） | （科目名稱） | （科目名稱） | |||
114/9 | 1 | 9/1 - 9/5 | ||||||||
2 | 9/8 - 9/12 | |||||||||
3 | 9/15 - 9/19 | |||||||||
4 | 9/22 - 9/26 | |||||||||
5 | 9/29 - 9/30 | |||||||||
（科目名稱、日期內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。)
六、教學資源
★請從家庭、社區、學校、社會等各面向，包含軟體、硬體、人力資源……等，逐項條列將運用之教學資源。
面向 | 教學資源 |
家庭 | 1. 2. 3. |
社區 | 1. 2. 3. |
學校 | 預定使用學校設施、設備項目 1. 2. |
社會 | 1. 2. 3. |
其他 | 1. 2. |
身心障礙 學生 | 無則免填；如有，應予載明，並於本頁後檢附相關證明文件。 1.鑑定障礙類別： 2.需使用之設施： |
（倘表格不足，請自行增列。)
七、預期成效
（各科目之教學所期望達成之成效及標準）
面向 | 預期成效概述 |
科目教學 | |
個人特色 | |
其他 |
（倘表格不足，請自行增列。)
八、附件
附件1：教學人員名冊
師資應由實質具有與教學內容相關專長者擔任，請依據【参、課程內容】科目及師資名單，詳列如下
名單一 | 姓名 | 與學生關係 | ||
學歷 | ||||
經歷 | ||||
現職 | ||||
教學科目 | ||||
名單二 | 姓名 | 與學生關係 | ||
學歷 | ||||
經歷 | ||||
現職 | ||||
教學科目 | ||||
名單三 | 姓名 | 與學生關係 | ||
學歷 | ||||
經歷 | ||||
現職 | ||||
教學科目 | ||||
（倘表格不足，請自行增列。)
檢附教學人員學、經歷證明文件(請依序載明檢附於後)
請依教學人員名冊中教師，提供相關學歷「或」經歷證明，並加註說明。
學歷:如畢業證書或修業證明等…
經歷:如名片、教學單位官網截圖、教學單位粉絲專頁截圖等…
任教科目師資之學歷、經歷證明1
(請根據任教科目師資數，依此格式自行增刪)
說明1：
任教科目師資之學歷、經歷證明2
(請根據任教科目師資數，依此格式自行增刪)
說明2：
附件2：教學環境之照片（請以家裡環境為主，至少2張）
照片1
(倘表格不足，請自行增列)
教學環境照片說明1：
照片2
(倘表格不足，請自行增列)
教學環境照片說明2：
附件3：「學生」之戶口名簿或三個月內戶籍謄本
(家長部分可省略記事，「學生」部分須為詳細記事)