臺北市112學年度非學校型態團體實驗教育計畫書

計畫期程：學年度第學期～學年度第學期

（民國年月日起至民國年月日止)

團體名稱：

申請階段：□國小□國中

□普通型高中□技術型高中科(須符合職群科別名稱)

共學地址：

申請人代表(或共同)：

112學年度第1學期就讀年級及人數

備註：計畫期程內，變更人數超過原核定學生數三分之二者，應重提申請許可

中 華 民 國 年 月

目 錄

1. 實驗教育名稱、目的及方式………………………………00

2. 學生現況描述………………………………………………00

3. 課程內容……………………………………………………00

4. 教學規劃……………………………………………………00

5. 學生學習評量規劃…………………………………………00

6. 教學資源及師資之相關資料………………………………00

7. 預期成效……………………………………………………00

8. 計畫經費來源、財務規劃及收退費規定…………………00

9. 輔導及轉銜機制……………………………………………00

10. 附件

    1. 學生名冊…………………………………………………00

    2. 參與聲明書………………………………………………00

    3. 學生新式戶口名簿影本或三個月內戶籍謄本…………00

    4. 教學人員名冊……………………………………………00

    5. 團體地址及教學環境之照片……………………………00

    6. 教學場地同意使用證明文件影本………………………00

    7. 團體及機構實驗教育教學場地建築物使用類組專案許

可申請表(非D-5類者請填此表)…………………………00

壹、實驗教育名稱、目的及方式

貳、團體學生現況描述

請貼學生之生活照

具體描述：

(請根據申請學生數，依此格式自行增列)

參、課程內容

（課程所屬類型與教學、課程教材、架構與學習評量為必備項目，表格格式僅供參

考，可自行設計）

【學年度第學期】

【學年度第學期】

（若表格不足，請依申請學期自行增列。)

肆、教學規劃

（學習日課表、每週教學節數為必備項目，表格格式僅供參考，可自行設計）

（若表格不足，請自行增列。)

伍、學生學習評量規劃

（多元評量執行策略、學生學習補救措施、出缺勤狀況、高中畢業學分認定等）

陸、教學資源及師資之相關資料

（規劃與運用社區、學校、教育文化機構及網路或及他方式尋求教學資源。）

柒、預期成效

（具體說明經實驗教育後達成之成效，並說明其符合實驗教育計畫理念與目的）

捌、計畫經費來源、財務規劃及收退費規定

※辦理團體實驗教育者，應公開其收取費用之項目、數額及用途，並向參與之學

生及家長說明。

1. 經費來源

2. 財務規劃(每生每學年收費金額為必備項目，請提供申請期程各年度收支

預算表，含各收支項目的預估基礎)

3. 收、退費規定

4. 其 他

玖、輔導及轉銜機制

（學生性別平等、兒少權益、校園霸凌等事件之維護、處理及學生不適應實驗教育時之學生輔導、轉銜措施。）

壹拾、附件

附件一：學生名冊

（若表格不足，請自行增列)

附件二：參與聲明書

臺北市非學校型態實驗教育團體參與聲明書

本人____________係學生____________之家長/法定代理人，茲聲明委任____________為代表申請人，申請參加(團體全稱) 臺北市112學年度高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育計畫，並已清楚瞭解下列規範：

（確認後請勾選）

1. 本人已瞭解非學校型態實驗教育之各類型（個人、團體）之差異。

2. 本人已瞭解該團體之教學人員係由團體依據其個別之實驗教育理念尋覓適當之師資。

3. 本人已瞭解該團體所提供之特教及輔導資源項目及其範圍。

4. 本人已瞭解該團體之實驗教育理念、課程規劃及教學大綱。

5. 本人已瞭解該團體之收費（含雜費）與其實際用途及後續退費相關規定。

6. 本人已瞭解該團體教學場地公共安全及消防安全之規劃與相關設施。

7. 本人已瞭解該團體現行及未來辦學場地之使用情形及規劃。

8. 本人已瞭解該團體之急救機制與配備及學生健康保健規劃。

9. 本人已瞭解該團體之學生轉出、入流程及相關規範。

10. 本人已瞭解該團體之學生出缺勤請假程序及其相關規定。

11. 本人已瞭解該團體於停辦、撤銷、廢止立案時規畫之學生轉銜機制。

12. 本人已瞭解該團體之實驗教育證明申請、畢業成績核算及獎項評比之相關規範。

(以上內容可依各團體實際情形進行補充說明或增列，並報局核備同意後適用)

此致

臺北市高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育審議委員會

聲明人：學生之父 　　(簽章)
學生之母 　　(簽章)

團體代表人： (簽章)

中華民國110年月 日

註：學生參與非學校型態實驗教育計畫涉及其重大權利義務，應由學生之父母雙方（即法定代理人）共同行使，以符法制。

附件三：學生戶口名簿影本或三個月內戶籍謄本(不可省略記事；非本國籍學生請提供居留證)

附件四：教學人員名冊

附件五：團體地址及教學環境相關資料

1. 機構地址：

2. 位置略圖：

3. 教學環境照片(至少3張)

4. 從四個角落拍，包含樓梯、消防設備、安全逃生動線。

5. 請檢附學生學習活動所使用空間之配置簡圖、可容納學生數；並計算每生得使

用教學空間之配比。

附件六：教學場地同意使用證明文件影本

1. 場地之D-5 用途(或專案許可之類別)之建築物使用執照影本。

2. 建築物竣工圖。

3. 建築物公共安全證明文件。

4. 教學場地應符合消防安全規定，總樓地板面積200平方公尺以上者，應指派防

火管理人(請附消防安全證明文件；倘設防火管理人，需有防火管理人資料)。

5. 標明教室面積、辦公室、安全及衛生等設施之平面圖。

6. 教學場地同意使用證明文件。(租借場地建請以團體代表人進行租賃)

7. 公共意外責任保險之保險單影本

附件七：團體及機構實驗教育教學場地建築物使用類組專案許可申請表