服務學習協力單位合作協議書
中國文化大學○○系所與○○服務機構「服務-學習」合約
立約定書人中國文化大學○○系所（以下簡稱甲方）與○○服務機構（以下簡稱乙方）共同約定條款如下：
一般條款
服務機構名稱：○○○○○○
地址：○○市○○路○○號聯絡人：電話：
機構目標：○○○○○○
機構簡介：○○○○○○
機構服務任務與內容：
（一）○○○○○○
（二）○○○○○○
合作內容
本合約經甲、乙雙方協商訂定後實施。
合作期間由乙方與甲方之指導老師協同督導甲方之學生，依乙方指定地點從事服務-學習工作。
乙方得視甲方之學生情況提供服務前訓練計畫後正式開始服務。
服務學習名冊如附表。
權利義務
甲方之學生
接受乙方之督導，在彼此尊重、平等、合作基礎上，從事服務-學習工作，要儘速瞭解服務機構與被服務對象之目標與問題，恪遵機構之相關規定，及對所接觸資料應具備之保密責任。約定之服務時間若必須更動，應事前通知乙方，並提供替代時間。
在指導老師指導下從事服務-學習，並記錄服務學習日記、撰寫相關專書報告等，有任何困難及問題隨時與乙方及指導老師聯繫。
乙方
督導甲方之學生進行服務-學習，提供機構相關資料、必要之訓練、防護措施與說明，並且安排甲方之學生直接接觸被服務對象之服務工作。
三、甲方之指導老師
指導學生從事服務-學習，帶領反省活動等。
注意事項及保密條款
○○○○○○
○○○○○○
合
約生效、終止及修訂
合約生效日自簽約日起算，預定終止日期為民國○○年○○月○○日止，如有任何變更、修改、未定事宜或解釋疑義等，由雙方以善意共同協議之。
合約內容之履行
選擇動機：○○○○○○
進行方式與內容：○○○○○○
時間：考量實際交通等因素，採取每週○小時（上/下○時至○時）之服務-學習工作，共計完成○○小時之服務-學習工作。
學習目標
○○○○○○
○○○○○○
督導與評量
請乙方擔任甲方學生之督導與評量，並將結果通知甲方指導老師，由甲方指導老師總評服務-學習之成績。
善意原則
本合約內容條款解釋產生疑義或其他未盡事宜，雙方應本善意原則協調之。
未盡事宜
本合約如有未盡事宜，悉依附於本合約書之特別規定事項。
合約方式
本合約一式二份，於簽訂後，各執正本乙份為存。
特別約定事項
○○○○○○
立合約人
甲方：中國文化大學○○系所
系主任：（簽章）
地址：○○市○○路○○號
電話：（0X）XXXX-XXXX分機XX
乙方：○○服務機構
負責人：（簽章）
地址：○○市○○路○○號
電話：（0X）XXXX-XXXX分機XX
中華民國111 年X 月X 日