成果報告書檢核表
專業課程融入勞作教育/服務學習內涵課程
授課教師繳交期末成果報告書檢核表
【提醒】 112-1成果報告書收件截止日：即日起至
112年12月29日（五）16：00前止，請送交淡水課指組彙整備存，逾期恕不受理收件，請留意。如資料缺件、不完整或未蓋章者，將予退件。
超級重要：依教師評鑑辦法，非授課時段教授課程並融入服務學習或勞作教育課程者，教師評鑑每學期每科目加2分，並依授課老師繳交成果報告書，得計算評鑑分數，故請於112年12月29日前繳交完整112-1成果報告書至淡水課指組者，將納入佐證資料進行112學年度教師評鑑（113年5月）得分彙整，請留意。
檢查項目 | 名稱 | 注意事項 | 是否齊全 | |
封面 | 成果報告書封面 | 請系主任核章 | □是 □否 | |
附表一 | 協議合作書 | 請單位核章、填寫協議日期 | □是 □否 | |
附表二 | 課程基本資訊 （課程大綱） | □是 □否 | ||
附表三 | 修課學生名單 | □是 □否 | ||
附表四 | 授課教師工作紀錄表 | □是 □否 | ||
附表四之1 | 成果資料表-1 | □是 □否 | ||
附表四之2 | 成果資料表-2 | □是 □否 | ||
附表五 | 學生個人質性評量表 | 每位同學評量表由授課老師評量核章、填寫日期 | □是 □否 | |
附表六 | 反思紀錄表 | 由每位學生撰寫作為授課老師評分依據 | □是 □否 | |
附表七 | 期末心得報告 | □是 □否 | ||
一、封面經系主任核章後，整份完整的紙本成果報告書於送交前請務必自留底稿於貴系（包含附表五、六、七等），以利未來如遇訪視可陳列各系評鑑佐證資料。 （因學務處亦為陳列評鑑佐證之單位，恕無法提供外借） 二、成果報告書請使用附件新版本，無須裝訂。 | 是否已 自留底稿 | |||
□是 □否 | ||||
封面
學年度第學期
□專業課程融入勞作教育
□專業課程融入服務學習
成果報告書
服務單位 | |||||
課程科目名稱 | 開課 代號 | ||||
活動單位名稱 | 活動單位名稱： 聯絡人： 連絡電話： | ||||
開課學期 | 學年度 第 學期 | ||||
選修別 | □必修 □選修 | 參與學生人數 | |||
授課教師 | 姓名 | 職稱 | |||
單位 | 聯絡 電話 | ||||
實施期間 | 自 年 月 日至 年 月 日 | ||||
系主任 核章 | 學務長 核章 | ||||
※ 本成果報告書由系主任核章後請務必影印留底一份再送至淡水課指組核備，由本組統一彙整送請學務長核閱。（士林校區請交由聯辦收發傳遞，勿送交士林課指組）
日期：年月日
附表一
開設專業課程融入具（勞作教育或服務學習）內涵課程計畫與服務單位協議合作書
立約定書人系/老師（以下簡稱甲方）與服務單位：（非營利機關、社服團體）（以下簡稱乙方）共同約定條款如下：
第一條 依據「教育部鼓勵技專校院開設勞作教育及服務學習課程實施要點」，與「本校學生勞作教育暨服務學習實施辦法」辦理，開設學年第學期專業課程融入（勞作教育或服務學習）內涵課程。
第二條 參照之定義：
□勞作教育：配合學習目標，於校內從事各類動手實作之活動，如宿舍、教室與校園環境之清潔，及美化校園等教育與訓練學生之工作或事務。
□服務學習：配合課程目標，從事各類服務學習，如於社區、社會福利機構參與服務及擔任國內、國際志工等工作。
第三條 合作內容：本合約經甲、乙雙方協商後訂定，由甲方提出『開設專業課程融入具（勞作教育或服務學習）內涵課程計畫』，經本校核定後實施。
第四條 甲方應依據合作期間指導學生，按照乙方指定時間、地點、方式、從事（勞作教育或服務學習）之學習工作，並照護學生工作安全，教導參與服務學習之學生，對業務所悉之資料，應遵守保密原則。
第五條 乙方得視甲方課程需要提供服務用具與服務前必要之講解與訓練，合作期間應指派專人協助甲方輔導服務學生。協助甲方老師督導(或評量)學生服務情形，並將結果通知甲方，由甲方做為學生總評服務學習課程成績之參考依據。
第六條 本合約期程為學年(或期)(自學年度第學期開始，至學年度第學期結束止)。如有任何變更、修改、未定事宜或解釋疑義等，由雙方以善意共同協議之。
第七條 合約內容：（詳如專業課程融入具（勞作教育或服務學習）內涵課程計畫）
學習目標：
服務方式：
服務內容：
服務時間：
立合約人
甲方：
開課單位：台北海洋學校財團法人台北海洋科技大學系
開課教師：（簽章） 單位主管：（簽章）
電 話：
乙方：
服務單位：(非營利機關、社服團體)
輔導人員：（簽章） 單位主管：（簽章）
電 話： 地址：
中國民國年月日
凡與校外單位/機構合作進行服務學習課程，請依本範本修改後，與協力單位簽訂協議書。
本合約一式三份，於簽訂後甲、乙兩方各執正本乙份為存，影本則隨課程基本資訊表送學生事務處淡水課指組備查。（士林校區請交由聯辦收發傳遞，勿送交士林課指組）
附表二
□專業課程融入勞作教育
□專業課程融入服務學習
課程基本資訊
一、課程基本資訊 | |||||
課程名稱 | 開課系科 | ||||
學分數/時數 | 修課人數 | ||||
二、課程目標 | |||||
三、課程內容 | |||||
四、教學策略 | |||||
五、各階段工作及流程 | |||||
準備 | |||||
服務 | |||||
反思 | |||||
慶賀 | |||||
六、合作機構 | |||||
七、評量方式 | |||||
八、如對上述課程有疑問者，可諮詢下列人員 | |||||
九、備註 | |||||
（為配合教學品保制度，開立專業課程融入勞作教育、服務學習之課程請於課程大綱及課程基本資訊內敘明相關內容。）
附表三
□專業課程融入勞作教育
□專業課程融入服務學習
修課學生名單
課程名稱：服務機構(目標)：
（請所有參與之學生務必簽名，表格若不敷使用請依此格式接續下頁。）
序 | 班級 | 學號 | 姓名 | 序 | 班級 | 學號 | 姓名 |
1 | 21 | ||||||
2 | 22 | ||||||
3 | 23 | ||||||
4 | 24 | ||||||
5 | 25 | ||||||
6 | 26 | ||||||
7 | 27 | ||||||
8 | 28 | ||||||
9 | 29 | ||||||
10 | 30 | ||||||
11 | 31 | ||||||
12 | 32 | ||||||
13 | 33 | ||||||
14 | 34 | ||||||
15 | 35 | ||||||
16 | 36 | ||||||
17 | 37 | ||||||
18 | 38 | ||||||
19 | 39 | ||||||
20 | 40 |
附表四
□專業課程融入勞作教育
□專業課程融入服務學習
授課教師工作紀錄表
開課單位 與 課程名稱 | 開課單位： | |||||||||
服務機構/服務對象： | ||||||||||
專業課程融入勞作教育/服務學習課程名稱： | ||||||||||
授課教師 | 系科/職稱 | |||||||||
聯絡電話 | ||||||||||
執 行 情 形 | 日期 | 時數 | 地點 | 人數 | ||||||
參與同學在服務過程中的表現與意見： | ||||||||||
服務過程中發生之問題與解決方式： | ||||||||||
服務機構給予之意見： | ||||||||||
附表四之1
□專業課程融入勞作教育
□專業課程融入服務學習
成果資料表
開課單位 | 課程名稱： | ||
服務機構/對象目標： | |||
成果數據 | 修課人數： 人 | ||
提供服務人次（每次服務人數加總）：人次□無服務對象 | |||
接受服務人次（每次接受服務人數加總）： 人次 | |||
簡述本課程內容與綜看法 | |||
文字敘述 （請就照片內容簡述之） | （相片一） | ||
（相片二） | 文字敘述 （請就照片內容簡述之） | ||
附表四之2
□專業課程融入勞作教育
□專業課程融入服務學習
成果資料表（2/2）
開課單位 | 課程名稱： | ||
服務機構/對象目標： | |||
成果數據 | 修課人數： 人 | ||
提供服務人次（每次服務人數加總）：人次□無服務對象 | |||
接受服務人次（每次接受服務人數加總）： 人次 | |||
簡述本課程內容與綜看法 | |||
文字敘述 （請就照片內容簡述之） | （相片一） | ||
（相片二） | 文字敘述 （請就照片內容簡述之） | ||
附表五
□專業課程融入勞作教育
□專業課程融入服務學習
學生個人質性評量表
學生基本資料
姓名 | 修課名稱 | 開課單位： 課程名稱： | |
學號 | 班級 | ||
聯絡電話 |
評鑑項目
說明：本表為評量學生學習之表現，請教師評估後於下列適當位置打勾。
評分項目 | 優 | 良 | 普通 | 差 | 劣 |
1.學生依照預定的時間到達服務單位 | □ | □ | □ | □ | □ |
2.學生貫徹要求之程度 | □ | □ | □ | □ | □ |
3.學生學習態度之責任感 | □ | □ | □ | □ | □ |
4.學生學習態度之積極主動性 | □ | □ | □ | □ | □ |
5.學生學習態度之配合性 | □ | □ | □ | □ | □ |
6.學生學習態度之對他人建議接受度 | □ | □ | □ | □ | □ |
7.學生學習態度之自我反省能力 | □ | □ | □ | □ | □ |
8.學生人際關係的和諧度 | □ | □ | □ | □ | □ |
9.學生與他人溝通協調能力 | □ | □ | □ | □ | □ |
10.學生之服務熱忱 | □ | □ | □ | □ | □ |
質性評量
敬請教師依該學生在學習課程中表現的優點、缺點以或突發狀況的處理情形，30-50字。
教師： （簽章） 評量日期：民國年月日
台北海洋科技大學系學年度第學期 □專業課程融入勞作教育 □專業課程融入服務學習 反思紀錄表 | |||
填寫日期 | 活動地點 | ||
課程名稱 | 班級 | ||
姓名 | 學號 | ||
What？（什麼？）很開心，經過了半學期，我們一起做了什麼（勞作教育/服務學習）？發現了什麼新鮮事？！接觸到什麼問題？ | |||
So what？（所以，為什麼）在這些新鮮事中，心中有什麼感動或感想？這半學期的課程，我們試著學到了什麼？學習課程對我們可能有什麼意義？ | |||
Now what? （我可以如何做？我有什麼收穫？）這半學期學習中，這些感動和感想讓我（們）有什麼成長？看待人事物，自己有什麼改變？我（們）想要/應該要做什麼改變？ | |||
附表六
台北海洋科技大學系學年度第學期 □專業課程融入勞作教育 □專業課程融入服務學習 期末心得報告 | |||
課程名稱 | 班級 | ||
姓名 | 學號 | ||
在學習課程中，我獲得的最大快樂與痛苦/挫折各是什麼？ （建立友誼？幫助他人？被需要？服務對象有進步？不知道如何接近服務對象？時間不夠？期望過高？對服務對象態度的感受？） | |||
在學習課程中，我最大的收獲/學習是什麼？（包容力、尊重他人、了解服務真諦、服務技巧進步、反思與追求社會正義） | |||
你覺得（社會）服務的理念/內涵是什麼？為什麼我們需要有服務課程？對本服務課程的心得感想為何？ | |||
附表七