國立中央大學服務學習合作協議書
立 合 約 人： 國 立 中 央 大 學 學系 (以下簡稱甲方)
甲乙雙方為培養青年從事志願服務之興趣，促進公民意識之發展，並提供實務經驗以落實專業知識之學習，以增進社會詳和與互助氣氛，特訂立本合約條款如下：
第一條 合作內容
一、本協議內容經甲、乙雙方在彼此尊重、平等、合作的基礎上，協商簽訂後實
施。
二、合作期間乙方選派專人擔任甲方學生之督導，甲方學生依乙方指定地點從事服
務學習工作。
三、乙方得視甲方情況提供服務前訓練計畫後正式開始服務。
第二條 合作方式
甲方由 __________，與乙方由 __________ 負責雙方連絡事宜。
第三條 權利義務
一、甲方：
負責服務學習課程規劃及執行，並分派學生至乙方機構進行無償服務，甲方應告知
參與服務學生恪遵機構之相關規定，及對所接觸資料盡到保密責任，不向無相關人
員洩漏。
二、乙方：
乙方應提供機構相關資料、必要之訓練、防護措施與說明，並且盡量安排甲方學生
直接接觸被服務對象之服務工作，服務時數以乙方所開立服務證明並確認後實施。
乙方於學期結束後得參與甲方所辦理之服務學習成果發表會。
第四條 特別約定事項
一、
二、
第五條 合約生效、終止及修訂
本合約有效期間為 學期，自民國 年 月 日起至民國 年 月
日止，如有任何變更、修改、未定事宜或解釋疑義等，由雙方以善意共同協議之。
第六條 合約內容之履行
一、選擇動機：
二、進行方式與內容：
三、時間：考量實際交通等因素，採取每週 小時（上/下 時至 時）之服務-
學習工作，共計完成○○小時之服務-學習工作。
四、學習目標：
（一）
（二）
五、督導與評量：請服務機構督導擔任服務學生之指導與評量，並將結果通知指導
老師，由指導老師總評「服務-學習」課程之成績。
第七條 善意原則
本合約內容條款解釋產生疑義或其他未盡事宜，雙方應本善意原則協調之。
第八條 未盡事宜
本合約未盡事宜得經甲乙雙方以書面另行約定之，修正時亦同。
第九條 合約方式
本合約正副本各兩份，甲乙雙方各執正本乙份為憑；副本兩份，由甲方收執以
備相關位查閱。
甲方：國立中央大學 學系代表人：
職稱：
地址：桃園縣中壢市中大路300號
電話：
乙方：
代表人：
職稱：
地址：
電話：
中華民國年月日