奇美醫院吊掛作業自主檢查表（施工前必填）

作業名稱

承攬商

作業日期

年月 日 時 ~ 至年 月 日 時

作業內容

作業地點

若吊掛地點不在同一區域，需各別填寫此檢點表

作業項目

□固定式起重機 □移動式起重機 □人字臂起重桿 □升降機

□營建用升降機 □吊籠 □簡易提昇機 □其他

吊掛作業

應備資料

事業單位名稱：※須一機三證(危險性機械合格證、危險性機械作人員、吊掛作業人員)，不得以危險性機械操作人員替代吊掛作業人員證照

合格証設備編號：1.

合格証期限：自年月日至年月日止

合格証設備編號：2.

合格証期限：自年月日至年月日止

危險性機械操作人員姓名：1. 2.

危險性機械操作証書字號：1. 號 2. 號

吊掛作業人員姓名：

吊掛作業人員証書字號：證字號號

吊掛現場指揮管制人員姓名：

作業前

檢點項目

＊安全防護措施：

□自我檢查：□架設安全檢點表 □吊籠每日使用前自動檢查表

□安全裝備：□安全帽_____ □安全帶______ □作業圍柵

□物體飛落：□過捲預防設備功能正常□起重機之使用，不得超過荷重

□吊勾防滑舌片功能正常□作業時應禁止人員進入吊舉物下方。

□感電防止：□配線、供電線不可破損□警報裝置、控制裝置等電器部分應正常

□接近高架線路應保持安全距離，並由專人監督指揮□各分電盤應裝設高速型漏電斷路器（額定感度電流30mA，跳拖時間0.1秒以內）

承攬商

承攬商現場監督人員： 聯絡電話：

• 安全注意事項：

1.強風、大雨等惡劣氣候下應禁止工作。

2.作業前確實實施作業前檢查；並通知承辦單位負責人與安全衛生管理室人員到場查看，方可施作。

3.操作或駕駛人員於起重機吊有荷重時，不得擅離操作位置。

4.人員請佩戴適當之防護具(安全帽及安全帶為必備防護具)。

5.吊掛作業範圍需設置圍籬，並禁止人員進出於吊具下方。

6.承攬單位知悉吊籠作業安全規定及相關安全衛生規定。

7.承攬商須將吊掛作業檢點表內容填妥。(作業名稱、承攬廠商、作業日期、作業內容、作業地點、作業項目、吊掛作業應備資料、承攬商現場監督人員與聯絡電話)

8.請於申請時一併將危害告知記錄單送交安全衛生管理室。

9.作業申請表核可後，再將申請單給予承辦負責人；並由承辦負責人通知承攬商申請核可相關事宜。