奇美醫療佳里醫院動火作業自主檢查表

作業名稱

承攬商

負責人

聯絡電話

作業時間

每次/日檢點

施工內容

作業地點

若動火地點不再同一區域，需各別填寫此檢點表

施工人數

明火種類

□電焊□氣(氬)焊□氧乙炔(熔切)□研磨 □噴燈 □加熱 □焚燒 □活動(烤肉等)□其他

施工安全作業檢點

檢查項目

Y

N/A

施

工

前

1

是否已完成動火施工申請，作業時間、地點、工作內容是否相符。

2

動火施工申請單是否確實張貼於現場。

3

5公尺半徑範圍內之易燃、易爆物應予以移除或做適當之安全隔離。

4

施工地點四周需設安全隔離或管制標誌。

5

高處焊接時，為避免火花飛射是否做好適當安全防護措施。

6

施工地點上下樓層(如管道間)或架台間通孔及火花飛射距離內，已做好安全隔離或防火屏

7

電焊機是否配線良好(電纜線無破損等)設有自動電擊防止裝置。

8

氧乙炔鋼瓶需直立且固定，張貼危害標示，且安裝回火逆止閥。

9

氧乙炔管線無劣化破損之現象。

10

氧乙炔操作人員是否經過操作訓練

11

使用砂輪機切割時需安裝集星罩且地面鋪設防火毯，避免火花散溢。

12

動火作業人員是否配戴如護目鏡、安全鞋、安全手套等適當之防護具。

13

是否須已申請火警系統隔離/禁能。

14

現場是否配置適當數量之防火毯件及10P滅火器 瓶。

15

各項機械/設備/工具之自主檢查是否檢查合格

中

1

監火人員是否確實於現場全程監督。

後

1

現場確認已無發生火災之疑慮。

2

使用之電焊機、氧乙炔等各項器具，應予妥善收置及管理，並將電源(氣體)等關閉。

3

工作結束後，應將殘餘物及施工四週環境清理乾淨。

4

施工完成後是否完成火警系統隔離/禁能復歸。

承攬商

承攬商負責人員： 承攬商監火人員：

說明

1.動火作業應於施工10日前(不含假日)提出申請（緊急搶修事件得於當日提出），未經核准（包括延時作業申請）不得進行動火作業。

2.請於申請時一併將危害告知記錄單送交安全衛生管理室。

3.更改施工地點、部位或加大作業範圍需重新申請，未經核准禁止動火火作業，

4.監火人員必須全程督導（包括延時作業時需配合督導至完工）。

5.於特殊作業區之動火作業需知會被施工單位之主管。

受文者

奇美醫療財團法人奇美醫院

主旨

提報 佳里奇美醫院 施工中消防防護計畫（如附）。

承攬商

提報人

姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（簽章）

承攬商

負責人

姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（簽章）

場所

名　稱

奇美醫療財團法人佳里奇美醫院

電話

06-7263333

地　址

台南市佳里區興化里606號

施工

位置

提 送日期

年月日

施工期間

年月日~月日

綜合意見（審查單位）

項        目

自行檢查

備考

有   無

一、施工作業及計畫

（一）施工概要

□ □

（二）施工日程表

□ □

（三）施工範圍

□ □

（四）有無消防設備無法動作情形

□ □

（五）有無避難逃生設備無法動作情形

□ □

（六）有無使用會產生火源之設備

□ □

（七）有無運用危險物品作業

□ □

（八）聯絡人

□ □

（九）緊急聯絡人

□ □

（十）其他

□ □

二、施工中之防火管理

（一）預防火災

□ □

（二）互相聯絡機制

□ □

（三）地震對策

□ □

（四）自衛消防編組

□ □

（五）通報消防機關

□ □

（六）逃生避難路線

□ □

（七）防火區劃

□ □

三、施工期間，施工人員之教育、訓練及施工中消防防護計畫之宣達

（一）防災教育

□ □

（二）防災訓練

□ □

（三）告知施工中之消防防護計畫相關事宜

□ □

四、其它

□ □

綜合意見

（審查單位）

承攬商

防火管理人

（ ）

區域

防火負責人

火源責任者

場所

職稱

姓名

樓

（ ）

樓

（ ）

實施人員

負責(施工)區域

月份

日期

實施項目

用火設備

使用情形

電器設備

配線

煙蒂處理

下班時

火源管理

其它

(可燃物管理等)

附記

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

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14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

承攬商人員處置情形暨簽章

實施人員

負責(施工)區域

實施日時

檢　查　重　點

檢查狀況

（處置情形）

檢查狀況

（處置情形）

１、安全門(防火門)之自動關閉器動作正常

２、防火鐵捲門下之空間無障礙物

３、樓梯不得以易燃材料裝修

４、安全門、樓梯、走廊、通道無堆積妨礙避難逃生之物品

５、安全門無障礙物並保持關閉

６、安全門常關不上鎖

７、樓梯間未堆積雜物

８、避難通道有確保必要之寬度

９、避難逃生路線圖依規定設在明顯處

10、其它：

狀況回報

承攬商負責人處置情形暨簽章

承攬商人員處置情形暨簽章

實施人員

負責(施工)區域

設備內容

實施內容

檢查結果

日期

滅火器

1.放置於固定且便於取用之明顯場所。

2.安全插梢無脫落或損傷等影響使用之情形。

3.噴嘴無變形、損傷、老化等影響使用之情形。

4.壓力指示計之壓力指示值在有效範圍內。

5.無其他影響滅火器使用之情形（如放置雜物）。

室內消防栓

1.消防栓箱門確實關閉，水帶及瞄子之數量正確。

2.消防栓箱內瞄子及水帶等無變形、損傷等無法使用情形。

3.紅色幫浦表示燈保持明亮。

4.無其他明顯影響使用之情形（如放置雜物）。

撒水設備

1.無新設隔間、棚架致未在撒水範圍內之情形。

2.撒水頭無變形及漏水之情形。

3.送水口無變形及妨礙操作之情形。

4.制水閥保持開啟，附近並有「制水閥」字樣之標識。

5.無其他明顯影響使用之情形（如放置雜物）。

火警自動警報設備

1.受信總機電壓表在所定之範圍內或電源表示燈保持明亮。

2.火警探測器無變形、損壞等無法使用之情形。

火警發信機

1.按鈕前之保護板，無破損、變形及損壞等影響使用之情形。

2.無其他明顯影響使用之情形（如放置雜物）。

緊急廣

播設備

實際進行廣播播放測試，確保設備能正常播放。

避難器具

1.避難器具之標識，無脫落、污損等影響辨識之情形。

2.避難器具及其零件，無明顯變形、脫無等影響使用之情形。

3.避難器具周遭無放置雜物影響其使用之情形。

4.下降空間暢通無妨礙下降之情形（如設置遮雨棚）。

標示設備

1.無內部裝修，致影響辨識之情形。

2.無標識脫落、變形、損傷或周圍放置雜物等影響辨別之情形。

3.燈具之光源有保持明亮，無閃爍等影響辨識之情形。

狀況

回報

承攬商負責人處置情形暨簽章

承攬商人員處置情形暨簽章

自衛消防隊長

***

指揮、命令及監督自衛消防編組。

自衛消防副隊長

***

輔助自衛消防隊長，當隊長不在時，代理任務。

班別

成員

任務

通報班

班長

成員

1.向院方內部人員緊急通報(分機35999)及廣播。

2.由院方總機通報消防隊。

3.聯絡有關人員（依緊急聯絡表）。其重點如下：

滅火班

班長

成員

1.指揮成員展開滅火工作。

2.使用滅火器、消防栓進行滅火工作。

滅火器	消防栓
拔安全插銷 噴嘴對準火源 用力壓握把	按下起動開關 連接延伸水帶 打開消防栓放水

避難引導班

班長

成員

1.於起火層及其上方樓層，傳達開始避難指令。

2.開放並確認緊急出口之開啟。

3.移除造成避難障礙之物品。

4.無法及時避難及需要緊急救助人員之確認及通報。

5.運用繩索等，劃定警戒區。

6.操作避難器具、擔任避難引導。

安全防護班

班長

成員

1.立即前往火災發生地區，關閉防火鐵捲門、防火門。

2.緊急電源之確保、鍋爐等用火用電設施之停止使用。

3.電梯、電扶梯之緊急處置。

救護班

班長

成員

1.緊急救護所之設置。

2.受傷人員之緊急處理。

3.與消防人員聯絡並提供資訊。