奇美醫院工具箱會議記錄表（施工安全宣導專用）

施工位置：

作業廠商：

工程內容：

會議日期：

會議時間：

會議地點：

總作業人數：

共同作業廠商：

工作地點：

◎宣導事項欄：由承攬商監工或承攬商工安勾選，並對所有人員宣導。勾選人員於勾選後簽名:_______________

宣導本日作業區域潛在危害性：(注意: 請務必宣導施工區域內之潛在危害性)

□墜落；□跌倒；□火災；□中毒；□缺氧；□衝撞；□感電；□物體飛落；□切、割、夾、捲；□高低溫接觸；□有害物接觸；□特殊氣體設備管路區域；□爆炸；□物體破裂；□物體倒塌崩塌；□水災；□其他

宣導本日現場作業潛在危害性：(注意: 請務必宣導施工過程之潛在危害性)

□墜落；□跌倒；□火災；□中毒；□缺氧；□衝撞；□感電；□物體飛落；□切、割、夾、捲；□高低溫接觸；□有害物接觸；□特殊氣體設備管路區域；□爆炸；□物體破裂；□物體倒塌崩塌；□水災；□其他

• 完成

與所有作業現場單位完成作業協調，指派負責現場安全監督業務，貫徹安全溝通之制度，掌握所有人員之安全狀況。

• 完成

與所有作業現場單位完成作業協調，指派負責現場施工作業監督業務，貫徹施工標準工法之制度，掌握所有人員之現場施工作業安全狀況。

• 完成

工作任務分配與協調。

• 完成

• 不適用(分機號碼要填)

告知工作區域緊急系統位置及使用注意事項。(Ex.緊急逃生門，消防設備等)

• 緊急逃生門位置

• 消防設備位置

• 其他

院方安衛室分機：監造單位窗口分機：　　　　鄰近單位分機：　　　　

• 完成

施工作業區域內有特殊化學品設備管路區域或特殊氣體設備管路區域已完全了解並告知其危害性。

• 完成

監工是否已對所有施工人員正確宣導標準施工工法，並檢查施工器具。

• 完成

嚴禁進入非當日施工區域範圍區域或機房，當動線需必要跨越時，必須由監工管控且禁止觸碰任何管線設備。

• 完成

• 不適用

從事特殊危險作業，須逐一宣導安全防護及注意事項（□送電；□動火；□密閉(侷限/缺氧)空間；□高架；□吊掛；□危險管路拆卸）。

• 完成

• 不適用

檢查工作區域三角錐圍籬及安全掛牌。

• 完成

• 不適用

檢查工作人員安全防護裝置。

• 完成

• 不適用

動火作業，確認是否完成申請？施工防火設置？滅火器配置與使用教學。

現場監火人員：　　　　　　　。

• 完成

• 不適用

現場安全防護＆應變器具種類／數量_____________　　____________　　　　　　。

工安宣導事項：

由承攬商安全監督負責人(工安)宣導，承攬商工安簽名:___________

現場施工作業宣導事項：

由承攬商監工負責宣導，承攬商監工簽名:_____________

以 上我已經瞭解：ˇ作業內容；ˇ作業上潛在危害；ˇ安全防護與規定事項。

當日施工人員接受宣導後，確認並簽名：

若簽名處不足，可利用背面空白處。

院方承辦單位人員簽名:___________

院方安全衛生人員簽名:___________