版本日期：20230713 |
申請日期： 年 月 日
申請單位/部門 | (請填公司名) | 申請人 | ||||||||||||
作業名稱 | 作業地點 | |||||||||||||
動火作業時間 | 日 期 | 月 日 | 起 始 | 時 分 | 結 束 | 時 分 | ||||||||
作業危害 | □缺氧、□中毒、□火災、□爆炸、□感電、□墜落、□被夾 (捲)、□燒傷 □穿刺 (切割) 傷、□滑倒、□崩塌、□物體飛落、□其他 | |||||||||||||
動火設備 | □電焊 □氣焊 □砂輪機 □噴燈 □火燄切割設備： □機械切割設備： □其他產生火花之設備： | |||||||||||||
作業概述 | ||||||||||||||
安全衛生 防護措施 | □安全繩索 □安全帽 □安全面罩 □安全眼鏡 □檢測儀器 □梯子 □安全手套 □滅火器 □防火毯、防火布 □其他 _________________________ | |||||||||||||
動火作業管制項目 (作業場所安衛管理代理人確認勾選，承攬案申請時請與承攬商確認勾選) | ||||||||||||||
□ 易燃物質清除 | □ 備置消防器材 | □ 使用排風機通風 | ||||||||||||
□ 禁止機動車輛進入 | □ 管路盲板封閉，閥緊密 | □ 排除容器、管路內之氣體 | ||||||||||||
□ 防火毯、防火布或其他防火阻隔 | □ 使用無火花工具 | □ 有害氣體、氧氣濃度測定 | ||||||||||||
□ 易燃易爆氣體濃度測定 每小時重新測定前述各項氣體濃度 | ||||||||||||||
其他安全衛生注意事項：(請購部門、會簽部門或單位安全衛生管理部門填寫) | ||||||||||||||
承攬商名稱 (本欄承攬案適用) | (請填承攬商名稱) | 承攬商雇主 (承攬案適用) | (請承攬商負責人員簽名) (簽名) | |||||||||||
承攬商現場監督管理人員(承攬案適用) | (請承攬商現場監督人簽名) (簽名) | 承攬商安全衛生 人員(承攬案適用) | (請承攬商安全衛生管理人員簽名) (簽名) | |||||||||||
請購/作業部門主管 | 產服中心(D300) 工研院管理單位主管簽名： (簽名) | 請購/作業部門/ 作業場所安衛管理代理人 | 產服中心(D300) 工研院管理單位簽名： 進駐公司現場監督管理人員簽名： (簽名) | |||||||||||
會簽部門主管 | (簽名) | 會簽部門承辦人 | (簽名) | |||||||||||
單位/區域安全衛生人員 | (簽名) | |||||||||||||
備註：
本申請單，承攬案由承攬商向請購/作業部門提出申請，非承攬案由作業部門或受委託單位提出申請。
本申請單限一案使用，請至少於前一日或當日申請，以利點檢各項法規要求事項。
施工地點部門、工作現場管理部門、請購部門非同一部門時，本表應會簽該部門。
請購案由請購部門主管指派作業場所安衛管理代理人，非請購案由作業部門主管指派作業場所安衛管理代理人。
請購案由請購部門主管簽名，非請購案由作業部門主管簽名。
核可之動火作業許可申請表，應於作業中備妥於作業現場。
正本由作業部門留存至該作業結案，影本分送承攬商、請購單位及單位安全衛生管理部門及會簽部門。
動火作業前、作業中斷再復工或作業場所條件改變時，請執行動火作業安全檢點表 (附件一)。
依據職安署「承攬管理技術指引」，動火作業須每日同意或核准，施工前應先確認所提供施工設備及
環境之安全性。
動火作業時間，請填實際進行動火作業的區間。
動火作業相關要求事項，依據「管制性作業許可申請須知」辦理。
動火作業許可申請表執行紀錄須留存三年。
附件一 動火作業安全檢點表 (進駐公司填)
作業前、作業中斷再復工或作業場所條件改變時確認下列事項，若有安全疑慮應停止作業，並立即採取適當處置措施。
作業名稱: 作業地點: 日期:
確 認 事 項 | 作業前安全確認 | 重新作業安全確認(表格不敷使用請自行新增) | |
時 分 | 時 分 | 時 分 | |
易燃物質清除 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
易燃易爆氣體濃度測定 每小時重新測定前述各項氣體濃度 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
備置消防器材 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
使用排風機通風 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
禁止機動車輛進入 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
管路盲板封閉，閥緊密 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
排除容器、管路內之氣體 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
防火毯、防火布或其他防火阻隔 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
使用無火花工具 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
有害氣體、氧氣濃度測定 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
易燃物質清除 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 | □符合 □不符合 □不適用 |
作業場所安衛管理代理人 檢點簽名 | (進駐公司填) | ||
部門主管簽核 | |||