危險作業許可證（附表一）模板及申請指南

承攬廠商名稱(全名)：

工程名稱：

發包單位(部門)：□資管課□管理課□採購課□維修課□生產課□環安課□業務課□倉儲課

一、作業申請類別：請依下列作業類別勾選(可複選)

• 1.動火作業(在液氧及柴油動火管制區使用電焊、

氬焊、噴燈、切割、熱風槍等)

• 2.高架、高空作業(垂直離地高度2m以上)

• 3.吊掛作業(吊車、天車作業)

：

• 4.危險管路拆卸、鑽孔等工程(液氧及柴

油管線之拆卸、鑽孔等作業)

• 5.送電作業(440V以上高壓電)

• 6.其他

二、施工作業地點、內容：

三、施工期間

年月日時分至

年月日時分止

四、使用器(機)具：

• 1.A字梯

• 2.手工具

• 3.拉梯

• 4.砂輪機

• 5.車牙機

• 6.電鑽

• 7.試壓機

• 8.線鋸機

• 9. 切割機

• 10.氬焊機

• 11.自動氬焊

• 12.電焊機

• 13.噴燈

• 14.乙炔切焊

• 15.塑膠熔焊

• 16.瓦斯焊槍

• 17.熱風槍

• 18.離子切割機

• 19.施工架

• 20.其他

五、潛在危害因素：

• 1.中毒

• 2.缺氧

• 3.墜落

• 4.滾落

• 5.跌倒

• 6.感電

• 7.切、割

• 8.液體洩漏

• 9.火災

• 10.物體飛落

• 11.被夾

• 12.爆炸

• 13.與有害物接觸

• 14.氣體洩漏

• 15.其他

六、防護措施：

□滅火器□防火毯□消防箱□消防栓□消防砂□安全帽□安全面罩

□安全眼鏡□排風設備□絕緣手套□鋼瓶推車□鋼瓶固定鎖□電焊機自動電擊防止裝置□隔板□安全帶□安全圍籬□合格施工架□其他

七、監工單位(部門)：

監工人員姓名：

聯絡電話：

八、自動檢查：

使用之器(機)具及防護措施(設備)，已實施作業前檢點，確認安全無虞。

確認人員簽名(施工人員)：

九、作業人員資格：

十、作業許可申請：

1.申請人/承攬商：

2.發包/監工單位：

3.環安課：

4.核准人(環安課課長)：