侷限空間缺氧作業進入許可申請表

項次

項目

說明

1

作業場所氧氣、危害物濃度測定結果及測定人員、缺氧作業主管簽名　　　

氧氣：　　　％　

一氧化碳：　PPM

硫化氫：　　PPM

可燃性氣體：　LEL　

其他：

測定人員簽名：___________ 缺氧作業主管__________

2

作業場所可能之危害

1.□缺氧2.□中毒3.□墜落4.□感電

5.□火災爆炸6.□飛落7.□崩塌

8.□其他_____

3

作業場所之有害因子隔離

1. □危害物已隔離2.□電能已隔離

3.□熱能已隔離4.□其他_______

4

作業人員與外部連繫設備及方法　　　

1.□呼叫器2.□其他___________

5

準備之防護設備、救援設備及使用方法。

1.□捲揚式防墜器2.□供氣式呼吸防護具

3.□救生索4.□背負式安全帶

5.□梯子6.□工作井開口護欄

7.□安全帽8.□照明設備

9.□三角架(人孔作業) 10.□其他_________.

6

其他維護作業人員之安全措施

1.□送風設備2.□氣體測定器

3.□漏電斷路器4.□自動電擊防止裝置

7

許可進入之人員及其簽名

(申請核准後，進出入局限空間前後，皆要簽名、點名登記)

1. /

2. /

3. /

4. /

5. /

6. /

8

現場監視人員及其簽名

簽名：_________________

9

從事動火作業時，應由雇主、工作場所負責人或現場作業主管確認安全，簽署動火許可後，始得作業註：□本項不適用

1.□焊接2.□切割3. □燃燒4.□加熱

5.□其他

項次

辦理項目

辦理情形

備註

是

否

1

是否設置適當通風設備，並維持運轉

1.□風量已足夠

2.□風管已延至井底

2

是否置備氧氣、硫化氫、一氧化碳及可燃性氣體等測定儀器，並隨時監測

檢附測定紀錄表

3

是否於作業時指定缺氧作業主管從事監督及管理

姓名：

受訓證字號：

4

是否依規定申請局限空間作業進入許可，並獲核准施工。

檢附核准入槽許可申請表

5

是否指派監視人員隨時監視作業狀況，及設置急救人員

1.□未設置監視人員

2.□未設置急救人員

6

作業人員與外部連繫設備及方法

1.□使用呼叫器

2.□其他___________

7

是否於局限空間(缺氧危險)作業場所公告注意事項

8

是否實施局限空間作業(缺氧危險)安全衛生勞工教育訓練(至少3小時)

9

是否置備個人防護具及安全設備(如安全帶、安全索、空氣呼吸器….)

10

對於離地面高差2公尺以上開口(如人口井四周)，是否設置護欄及防墜設施

11

垂直固定梯、局限空間等高處或傾斜面移動，是否採用符合國家標準14253規定之背負式安全帶及捲揚式防墜器

11

使用臨時用電、交流電焊機等，是否分別使用漏電斷路器及自動電擊防止裝置

1.□未使用臨時用電

2.□未使用交流電焊機

12

勞工作業是否正確使用安全帶、安全帽及上下設備使用防墜設備

1.□未使用安全帶

2.□未使用安全帽

3.□未使用防墜器

13

作業區域超出監視人員目視範圍者，應使勞工佩戴安可偵測人員活動情形之裝置。

1.□已使勞動配戴裝置

2.□未超出監事人員目

視範圍

14

置備可以動力或機械輔助吊升之緊急救援設備。

1.□已置備緊急救援設備

2.□其他______________