【請依契約之工作內容及規範進行修訂，職業安全衛生相關規定可洽環安組詢問】
國立高雄師範大學
承攬作業環境危害因素告知單【範例】
(原承攬商若再承攬，需將本告知單詳細告知並比照辦理，且應備有紀錄存查)
工程 名稱 | OOO工程/勞務 |
作業 項目 | □儀器設備安裝 □工程施工 □維修保養 ▓其他
清潔維護 | 作業 期間 | 自年月日起 至年月日止 |
作業環境說明
| 工作範圍：和平校區(地址：高雄市苓雅區和平一路116號)，包括行政大樓(包括0702教室、0706教室、0206教師休息室、3F營繕組外陽台)、教育大樓(包括4F、5F共同使用之普通教室及1313教室、1508B)、文學大樓。(包含3F、4F、5F共同使用之普通教室)、綜合大樓、研究大樓、藝術大樓、圖書館、體育館(含游泳池、司令台、室內外球場，不含操場)、特教大樓、愛閱館、藝創基地(樓梯、廁所、趙慕鶴故居)、活動中心、四維路單身宿舍、資源回收場及垃圾場、無委外經營時蘭苑1樓餐廳廁所及校門兩側之刷卡室、駐警室及廁所清潔、校園內2座收費亭內外清潔維護。 工作內容：
教室、教師休息室之清掃及拖拭。 走道、樓梯之地面打掃及拖拭。 校區所有廁所之洗手檯、馬桶、小便斗及地面清洗、牆面清潔、垃圾清理及衛生紙、洗手乳液之補充，含哺給乳室。(衛生紙架、洗手乳給皂器如有損壞需立即告知甲方事務組維修) 走道之玻璃窗、框、門框、門板及標示牌、垃圾箱、電梯、滅火器擦拭。 公共區域垃圾箱之垃圾收集、分類、清理、清運。 各大樓屋頂拔草、樹木、垃圾清潔、廢棄物清除(颱風雨季期間配合加強清理)。 資源回收場及垃圾場：場地整理清潔衛生保持無臭、無異味，回收物及一般廢棄物收集、分類、清理、清運，每日秤重與紀錄每項資源回收重量，登錄於紀錄表，並繳回事務組存查。
其他臨時交辦事項。
工作時間及使用工具：詳工作規劃書。
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二、潛在之危害 | □生物性感染危害 ▓衝撞、被撞 □物體破裂 ▓感電 □火災 □局部振動 ▓墜落、滾落 □爆炸 ▓化學性危害(清潔劑) □崩（倒）塌 □缺氧 □粉塵危害 ▓物料掉落 □溺水 □與高低溫之接觸 ▓跌倒 ▓交通事故 □與有害物接觸 ▓夾、捲、切、割、擦傷 □中毒 □輻射曝露及污染 □其他 |
作業區可能危害因素
| 作業區內可能因地面濕滑、油污，作業人員會有滑倒之虞。 手推車之柵欄鐵條如有焊接鬆脫、斷裂等情形，對操作人員會有戳、刺、夾等危害之虞。 使用作業工具、人力推車或機動車輛等，如操作不當會發生意外情形，會造成身體受刺、割、切、戳、撞、壓、夾、擠等傷害之虞，同時需注意物料掉落。 裝卸物品起落如有作業不慎，會有物品墜落壓傷、或機件夾傷等危害之虞。 作業區內有電氣開關(插座)，有感電之虞。 玻璃清潔、大樓屋頂拔草、樹木等作業區等內有高處墬落、滾落之虞。 校園應注意雙向來車，有發生交通事故之虞。 清潔工作會使用漂白水，化學性危害(清潔劑)之虞。 作業區內有師生走動，有衝撞、被撞之虞。
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採取之安全衛生措施
| 承攬人應告誡所僱勞工，不可從吊舉物下方通過。 工作場所地面應儘量平坦，避免有鼓起或凸出物件，如無法避免，應加防護或警告標示。 樓梯間、地下室等昏暗工作場所，應裝設適當之照明設備。 滑倒、跌倒災害防止：
作業人員應著防滑工作鞋。 地板擦拭後保持乾燥，看到水漬、油漬要立即清除。 不要跑跳。 走動時注意地面是否有堆置物品或凹凸物。 照明保持充足。
墜落災害防止：
作業期間如有遇強風、大雨等惡劣氣候致勞工有墜落危險時，建議使勞工停止作業。 使勞工從事高架（空)作業時，建議優先使用經檢查合格之高空作業機具。
使用高空工作車之作業人員需經特殊作業安全衛生教育訓練16小時訓練合格，且相關機具需經自動檢查合格。 施工場所高度差超過1.5公尺，承攬商應設置能使勞工安全上下之設備（如移動
梯、合梯等)。
設置之梯子應符合下列規定：
具有堅固之構造。
其材質不得有顯著之損傷、腐蝕等現象。
寬度應在三十公分以上。
應有防止梯子移位、滑溜或其他防止轉動之必要措施。
設置之合梯應符合下列規定：
具有堅固之構造。
其材質不得有顯著之損傷、腐蝕等現象。
梯腳與地面之角度應在七十五度以内，且兩梯腳間有繫材扣牢。
有安全之梯面。
對於在高度2公尺以上之高處作業，應使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。但經雇主採安全網等措施者，不在此限。 前項安全帶之使用，應視作業特性，依國家標準規定選用適當型式，對於鋼構懸臂突出物、斜籬、2公尺以上未設護籠等保護裝置之垂直固定梯、局限空間、屋頂或施工架組拆、工作台組拆、管線維修作業等高處或傾斜面移動，應採用符合CNS14253
規定之背負式安全帶及捲揚式防墜器。
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四、應採取之安全衛生措施 | 化學品噴濺災害防止：
使用口罩、橡膠手套和防水圍裙，最好也使用護目鏡保護眼鏡以避免被噴濺到。如果漂白水濺入眼睛，須立刻以清水沖洗至少15分鐘並即就醫診治。 在通風良好處配製和使用漂白水。 擦拭消毒的接觸時間建議超過10分鐘，之後可再以清水擦拭，以降低異味。浸泡消毒的接觸時間建議超過30分鐘。
感電災害防止：
設備安裝時(如燈具)應先關閉電源，禁止活線作業。 環境或工作人員手部潮濕時不得從事作業，以免感電。 承攬商嚴禁私自裝配臨時配電盤、配接電源。 使用對地電壓在一百五十伏特以上移動式或攜帶式電動機具，應於各機具之連接
電路上設置適合其規格，設置高敏感度、高速型，能確實動作之防止感電用漏電斷
路器。 電動機具金屬製外殼非帶電部分，應予以接地。 臨時配線或移動電線應予固定並加以保護。 設備應確實接地。 如對電氣設備有疑問，請洽業務承辦單位轉請本校營繕組或其它管理單位配合辦理。
被撞災害防止：
本校區人員、車輛往來頻繁，走動時應左右觀看，不要快跑。 夜間施工作業人員應著反光背心，且隔離設施上應有閃光警示燈或反光標示等警
示設備，以防止夜間車輛或人員誤闖施工場所。 於地下室作業時，應保持照明，注意來車。另若為單獨作業時，應於作業前告知其它工作者。
切割、捲、夾災害防止：
圓鋸機、研磨機、切割機等使用時，禁止取下護罩，操作者需配帶護目鏡。 安裝、維修或使用之機械，如傳動帶、傳動輪、齒輪、轉4軸等易使施工人員作業被壓、夾、捲入、切、割、擦傷者，
應設防護罩或護欄。 機械修理作業應停機，為防止他人操作起動裝置，應採上鎖或設置標示。 對於油壓、氣壓或彈簧等彈性元件等可能存在殘壓危害者，應採釋壓、關斷或阻隔之適當設施。 廠商若自備扇風機（工業用電扇），縫隙不可過寬而導致捲入，應設護圍或護網。
物料掉落災害防止：
吊掛或吊籠作業之吊車需有過捲揚防止裝置、防滑舌片、並檢查鋼索是否良好，操作時需有指揮手及安全戒護人員。 吊掛作業人員應配戴安全帽、安全鞋及安全帶，並且安全帶應固定於安全母索或牢固地點。 嚴禁吊掛作業人員隨吊掛物品吊昇，並應防止吊掛物品發生墜落。 吊籠作業之人員應佩帶安全帽及安全帶，並且安全帶應固定於安全母索上。 吊籠作業安裝吊車時，應依法固定於牢固處所。 作業時，應禁止人員進入吊舉物之下方。 從事檢修、調整時，應指定作業監督人員，負責監督指揮工作。 強風或大雨等惡劣氣候下，有導致作業危險之虞時，應禁止工作。
其他注意事項：
如有清洗、擦拭、油漆等使用有機溶劑作業，承攬商應提供作業勞工必要之防護具，如活性碳口罩等。
作業人員工作前、中嚴禁飲酒或飲用含酒精飲料。
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四、應採取之安全衛生措施 | 本校為無菸校園，違者，將依菸害防制辦法開罰。
倘涉及特殊作業(如動火、高架、特殊電氣、吊掛、吊籠、侷限空間等作業)，施作前需個案提出本校「特殊作業申請表」。 乙方應自行為其僱用勞工投保勞工保險及其他必要之保險。
作業區及其他部門之設備不得擅動，且未經許可不得進入未指定作業場所。每日作業後清理，物料及工具應妥善置放整齊。 承攬人施工期間於本校校區內發生災害，應立即通報本校守衛室、使用單位負責人、營繕組及環安組。若發生下列職業傷害事故之一時，須另於8小時內向轄區勞動檢查機構通報，並應接受調查及出席事故檢討會議：
發生人員死亡事故者。 發生災害罹災人數近三人以上者。 發生災害之罹災人數在一人以上，且需住院治療。 其他經中央主管機關指定公告之災害者。
以上發生之事故現場除非必要急救、搶救外，非經司法機關或檢查機關許可，不得移動或破壞現場。 交付本校「承攬商施工安全衛生工作守則」，請承攬商進入本校校區及實驗(習)場所施工前，必須確認了解工作環境及危害因素，且應遵守本校實驗室安全衛生守則及其他安全衛生規範事項，以免發生意外災害，造成人員傷亡或財產損失。
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承攬廠商 | 本告知單之安全衛生事項，經本校承辦單位開工前告知且已充份瞭解，若有再承攬情事，將負責詳細轉知該內容使再承攬商了解，並要求遵守。 |
承
攬 商 負
責 人 |
| 承
攬 商 工作場所負責人 |
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危害告知日期 | 年月日 |
本校相關單位 | 請購單位 承辦人員 |
| 請購單位主管 |
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環
安 組 職安人員 |
| 環安組主管 |
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總務長 |
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備註 | 1.本危害因素告知單一式三份，請購單位、承攬商、環安組各執一份。 2.危害告知時，承辦人員應拍照並記錄（含現場施作地點），並於繳交告知單時一併送繳。 3.上述事項承攬商務必確實遵守，若有違反則依本校規定處予警告或罰款，若造成本校任何損失，承攬商應負賠償責任。 4.以上未能詳列事項，應依相關法規規定辦理。 |