檢查日期: 年 月 日
檢查地點 | 檢查位置 | ||||||||
檢查項目 | 檢查結果 | 缺失情形 | |||||||
合格 | 不合格 | 不適用 | |||||||
安全衛生管理 | 安全衛生管理人員常駐。 | ||||||||
依規定辦理安全衛生自動檢查。 | |||||||||
辦理安全衛生自主檢查。 | |||||||||
依規定辦理工作者教育訓練。 | |||||||||
依規定設置安全告示牌。 | |||||||||
設置警急救援或消防編組。 | |||||||||
依規定成立協議組織。會議記錄落實執行。 | |||||||||
個人防護具 | 所有人員依規定配戴防護用具(護目鏡、口罩、手套等)。 | ||||||||
高架作業佩帶安全帶及安全母索。 | |||||||||
破碎機具進行作業使用適當防護(手套、耳塞、護目鏡、口罩)。 | |||||||||
墜落防止 | 高差2公尺以上之工作場所邊緣或開孔，設置護欄、護蓋、安全網或佩帶安全帶之防墜設施。 | ||||||||
於易踏穿材料構築之屋頂從事作業時，設置防止踏穿及寬度30公分以上之踏板、裝設安全網或配掛安全帶。 | |||||||||
高差1.5公尺以上場所，設置安全上下設備。 | |||||||||
使用合梯，符合規定(堅固構造、不得損傷或腐蝕、踢腳與地面之角度在 75 度內、踢腳間有繫材扣牢、安全之梯面)。 | |||||||||
使用之移動梯，符合規定(堅固構造、不得損傷或腐蝕、寬度30公分以上、採取防止滑溜或轉動之措施)。 | |||||||||
護欄高度90公分以上，包含上、中欄杆、腳趾版及杆柱。 | |||||||||
感電防止 | 電氣作業人員是否戴用防護具(絕緣性安全鞋、絕緣手套等)及活線作業器具。 | ||||||||
近接高壓電路作業是否有安全距離標示或派員監視。 | |||||||||
停電、活線作業前是否告知勞工並派專人指揮。 | |||||||||
發電機之接地功能是否正常。 | |||||||||
入場電動機具設備是否通過漏電檢測。 | |||||||||
對於導電性良好臨時用電設備應於各該電路設置高速型漏電斷路器並應保持功能正常(額定感度電流30mA，跳脫時間0.1秒內)，使用電動工具應接於負載側，不得跳接。 | |||||||||
分電盤應常保關閉，並設立警示標語。 | |||||||||
電氣器材之裝設與保養，非合格之電氣技術人員不得擔任。 | |||||||||
分電盤線路之搭接，嚴禁跳過漏電斷路器。 | |||||||||
於作業中或通行時，有接觸絕緣被覆配線或移動電線或電器機具、設備之虞，應有防止絕緣破壞或老化之設施。 | |||||||||
電線應架高，且避免浸水。 | |||||||||
應以插座、插頭接用電源，避免裸線插接。 | |||||||||
為防止電氣災害，應備有不導電之滅火設備。 | |||||||||
電氣設備裝置及線路，應依電業法規規定施工。 | |||||||||
電氣器材及線路，應符合國家標準規格。 | |||||||||
於良導體機器設備內之狹小空間或高度2公尺以上之鋼架上作業使用之交流電焊機，應有自動電擊防止裝置，並應保持功能正常(二次測電應在25V以下)。 | |||||||||
電焊機二次側有裝自動電擊防止裝置，電源側仍需經漏電斷路器，以保機體漏電時人員安全。 | |||||||||
對於電焊作業使用之焊接柄，應有相當之絕緣耐力及耐熱性。 | |||||||||
物料管理 | 分類堆置整齊、符合堆放地最大安全負荷。 | ||||||||
不影響照明、不阻礙交通或出入口。 | |||||||||
不妨礙機械設備之操作。 | |||||||||
不減少自動灑水器及警報器有效使用、不妨礙消防器具之警急使用。 | |||||||||
高壓氣體溶器是否依規定儲存、搬運、使用。 | |||||||||
交通維持 管制 | 車輛、施工機具進出工地佔據公路作業時，設置交通管制員維持交通安全。 | ||||||||
施工交通安全管制、警示設施是否適當。 | |||||||||
覆蓋板是否防滑、平順、密接。 | |||||||||
工區周圍道路有無坑洞、平整。 | |||||||||
臨時行人通道之安全設施適當。 | |||||||||
設置圍籬、防溢座、警示設施，並加以清洗、維護。 | |||||||||
防護 | 設置消防設施，設備數量足夠，檢查維護。 | ||||||||
易燃易爆物2公尺內不得放置及使用著引火物。 | |||||||||
吊掛作業 / 機械管理 | 不得使用吊車吊運人員。 | ||||||||
吊車標示合格編號、吊升荷重、定額速度。 | |||||||||
吊車不得非法拼裝。 | |||||||||
危險性機械進場前需作門禁管制，察看吊車、操作手、吊掛手之合格證(1機3證)，吊鉤防滑舌片及過捲揚裝置，合格後方可進場。 | |||||||||
吊掛作業應由受過吊掛訓練勞工進行，並派專人指揮。 | |||||||||
機械動作迴轉半徑內，禁止人員進入並派專人指揮。 | |||||||||
吊放鋼筋籠應採三點吊法，並使用U型鎖扣以防滑脫。 | |||||||||
吊放鋼筋籠時，應採取防止吊掛物通過人員上方及人員進入吊掛物下方之設備或措施。 | |||||||||
會同人員： 承辦人員：
單位主管：
注意事項： 1、依安全衛生法施行細則第34條及職業安全衛生管理辦法第5-1條辦理。 2、檢點後於檢點結果欄位內()；本表單可依管理單位之工作場所現況進行增修。 3、各單位應制訂巡檢頻率，於巡檢後由單位主管簽章，自行留存3年備查，另可影送環境保護暨安全衛生中心存查。 4、如工作場所針對潛在危害需進一步矯正通知時，可配合附件-工作場所危害預防矯 正通知單使用。
附件
檢查日期： 年 月 日
場域地點 | |||
潛在危害事項 | |||
建議事項 | |||
潛在危害照片： | |||
承辦人 | 單位主管 | ||
此 致 ○○○
○○○○ 敬啟