戴德森醫療財團法人（嘉義基督教醫院）病歷資料複製申請書
申請日期：_______年______月______日 醫師簽章：____________
申請資格及應附相關證件說明
※ 病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者不受理，敬請見諒!
資料申請人 | 具備文件 |
本人 | 本人身分證正本 |
代理人申請 | 病人身分證正本、代理人身分證正本、病人之委託書 |
法定代人者申請 |
病人身分證正本(未成年者需提供戶口名簿正本及健保卡)、法定代理人身分證正本、與病人之關係證明文件（戶口名簿、戶籍謄本等正本。 |
具繼承權者申請 | 具繼承權者身分證正本、與病人之關係證明文件（身分證、戶口名簿、戶籍謄本等正本、病人除戶證明正本（除戶謄本或死亡證明書)。 |
※ 如由代理人申請，需備齊前述資料及委託書、代理人身分證正本。
注意事項：
依醫療法第71條規定提供病歷複製本，其所需費用由病人負擔。
衛生署93年9月30日衛署字第09302175011號函規範，醫療機構提供病歷複製本之時限以2至14個工作天為原則。
身分證明文件悉如身分證、護照、居留證（外籍人士）、出入境證（中國籍）皆需為正本，所備身分文件除本人申請皆需影印備存。
病歷資料複製目前僅提供複印紙本方式，尚無光碟或電子文件格式，不便之處，敬請見諒!
保險公司病歷查詢，請由保險公司檢附病人同意書以公函申請，若有疑問請洽病歷管理組。
取件時間以2個月為限，未領件視同作廢，如有需要請重新申請。
取件請攜帶相關證明文件。
□網路申請：（必填）病人身分證字號
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請翻至背面繼續填寫
戴德森醫療財團法人（嘉義基督教醫院）病歷資料複製申請書
申請影印內容 | 資料期間 | 張 數 | ||
□驗血、驗尿、糞便、細胞學報告 | ||||
□病理報告 | ||||
□超音波檢查（心臟、腹部、腎臟、甲狀腺） | ||||
□心電圖 | ||||
□神經肌電圖、腦波檢查、頸部超音波 | ||||
□聽力報告、肺功能報告、睡眠檢報告 | ||||
□______________________________ | ||||
批價碼01909 病歷影印(每張) $5 × 張 | $ | |||
□X光 | □CT 電腦斷層 | |||
□MRI 核磁共振 | □核醫 | |||
□乳攝 | □其他：_______________□光碟 □文字報告 | |||
影像資料批價碼32080(一項) $200 32081(二項)$400 32082(三項以上)$500 | $ | |||
□眼科彩色OCT超音波報告 | ||||
批價碼AL0226(每份)$40 × 份 | $ | |||
以下資料取件時間為2個工作天(不含申請當日及例假日) | ||
申請影印內容 | 資料期間 | 張 數 |
□精神科心理測驗報告 | (可當日取件) | |
□手術記錄單 | ||
□門診病歷記錄 | ||
□急診病歷記錄 | ||
□住院病歷記錄 | ||
□急診/住院 護理記錄 | ||
批價碼01908(行政處理費) $200 ＋ 01909病歷影印(每張) $5 × 張 | $ | |
□英文出院病歷摘要 | ||
□中文出院病歷摘要 | (取件天數：約7-14天) | |
批價碼01907英文(每份) $100 × 份；01907-1中文(每份) $300 × 份 | $ | |
□胃鏡、腸鏡檢查報告 | □文字 □影像 | |
批價碼28096(每份) $60 × 份 | $ | |
□其他 | ||
病歷號碼： 2020/07/24修