金門區漁會會員入會申請書（含甲類會員證件說明）

申請人

姓名

性別

□男

□女

出生日期

年 月 日

戶籍地址

國民身分證統一編號

學歷

畢

肄

通訊處

會員種類及應附證件

□甲類會員

□遠洋漁民：

□海上勞動經歷證明文件

□沿岸漁民

□海上勞動經歷證明文件

□魚貨交易資料及村、里長出具證文件

□基本工資所得證明

□淺海養殖漁民：

□海上勞動經歷證明文件

□魚貨交易資料及村、里長出具證文件

□基本工資所得證明

□近海漁民：

□海上勞動經歷證明文件

□魚塭養殖漁民：

□魚貨交易資料及養殖漁業登

記證明文件

□基本工資所得證明

□湖泊、河沼漁民：

□魚貨交易資料及村、里長出

具證明文件

□乙類會員

□漁業執照

□養殖漁業登記證明文件

□漁業勞動收入證明文件

（兼業漁民）

□團體贊助會員

□個人贊助會員

備註：新申請入會未具從事漁業勞動者，應於入會後六個月內補齊應繳之證件，屆期未補送者，撤銷其會員資格。

金門縣　　　鄉（鎮、市、區）實際從事漁業工作者參加全民健康保險申請表　　　　　表號：

姓名

性別

□男□女

出生日期

民國年月日

配偶姓名

身分證字號

戶籍地址

金門縣

電話：（082）

通訊處

金門縣

手機：

有無參加其他社會保險□無□有：□農保□勞保□其他請填列

戶籍遷入日期：民國　　年　　月　　日

檢附之證明資料（正本驗畢發還，影本留存漁會）

審查結果

年齡（以申報日計算）：實歲歲

□含現住人口詳細記事之戶口名簿

無漁業以外之專任職業□是□否

□國民身分證正反面影本

資格別

□遠洋漁民

□漁船船員手冊

□近海漁民

□漁業證照

□沿岸漁民

□漁業勞動所得證明文件

□淺海養殖漁民

□魚貨交易資料及村里長證明文件

□魚塭養殖漁民

□切結書

□湖泊河沼漁民

□其他

加保

眷屬

姓名

與被保人關係

（身分證正反面影本浮貼處）

合計

人

以上所填資料均屬事實，如有不實願負一切法律責任。申請人姓名：　　　　　簽章（法定代理人）　　　　　簽章

審查委員核章

審查

時間

主席核章

（理事長）

合格

不合格

（理由）

常務監事

總幹事

會務部主任

推廣部主任

魚市場主任

信用部主任

備註：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承辦人：承辦日期：年月日

魚 貨交易證明書

茲證明本_人店向 （自 年 月 日至 年

月 日）購買魚、海藻、貝等類，重量 公斤 公

克，價款新台幣 萬 仟 佰 拾 _{元整無誤。}

_{特 此 證 明}

_{購買人姓名： 印}

_{住 址：}

_{證明人 購買店舖名稱： 印}

_{負責人： 印}

_{住 址：}

_{中華民國 年 月 日}

證 明 書

茲證明本里 鄰 號 君(民國 年 月 日生，身分證字號 )乙名，自民國 年 月至今，確於 _{海域沿岸從事作業，其漁獲物以自行兜售為主，三個月( 年 月至 年 月)收入約為 元，整年收入約計新台幣 元以上，以上屬實。}

_{特 此 證 明}

_{里 長}

_{中華民國 年 月 日}

_{行政院農委會92年11月14日農授漁字第0921321845號（令）訂定「區漁會會員資格審查及認定辦法」里長證明}

（立切結書為成年人）

切結書

本人現在每年實際從事漁業勞動合計達九十日以上，且未從事漁業以外專任職業，若有不實，願負一切法律責任；如另就任專任職業，同意立即通知漁會，特立此切結書為憑。

立切結書人： 簽章

身分證字號：

地址：

中 華 民 國　　　　年　　　　月　　　　日

切結書

立切結書人本人每年確實從事漁業勞動工作達九０天，並無從事任何商業行為，加入漁會為會員後戶籍不得遷出轄區外，倘任職其他單位而投保或受管制處分二個月以上，均須自動申請退會、退保，如有偽證或不實入會參加漁民勞保、健保後，申請醫療給付等各項給付，遭勞保局、健保局退保或拒付，本人願自行負一切法律責任；另於申請後遭任何一種之退件，其所收入會費概不退還，概不得提出異議，恐口無憑，特立此切結書為證。

具切結書人：(蓋章)

身分證字號：

住址：

中華民國年月日