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公會別 | 雲林縣 | 會籍號碼 | 0 | 入會日期 | 民國 年 月 日 |
□新 加 入 | 原屬 公會 | 原屬公會 退 會 證明書 | 字第 號 | |
□轉(復)會 | 年 月 日發 |
姓 名 | 身 分 證 字 號 | 出 生 地 | 性別 | 出 生 日 期 | ||||||||||||||||||||||||
省 | 縣 | 民國 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||
聯絡地址：
週刊、雜誌 寄送地址 | 郵遞 區號 | 電話 | |||
戶籍地址 | 郵遞 區號 | 電話 |
教育背景：
研究所名稱 | 科系 | 畢業年度 | 屆別 | ||||
畢業學校名稱 | 科系 | 藥學科系 | 畢業年度 | 屆別 |
證件：
考試院及格證書 | 字第 號 | 發證日期 | 民國 年 月 日 |
衛生署藥師證書 | 藥字第 號 | 發證日期 | 民國 年 月 日 |
執照種類：（可複選）
1.藥師 2.□藥劑生 3.□修習中藥學分 4.□修習中藥且通過考試 5.□其他 |
執業與現職：
執業(服務)處所名稱 | 負責人 | |||
執業(服務)處所地址 | 電 話 | |||
執業(服務)處所經營類別 | □西藥 □中藥 □中西藥 | 傳 真 | ( ) | |
執業類別（請打ˇ適當類別）（單選）
1 | 親自經營社區藥局 | 5 | 受聘管理藥局 | 9 | 服務公立醫院 | 13 | 任職一般公教人員 | ||||
2 | 親自經營健保特約藥局 | 6 | 受聘管理藥房 | 10 | 服務私立醫院 | 14 | 從事其他行業 | ||||
3 | 親自經營藥貿公司 | 7 | 受聘服務藥貿公司 | 11 | 受聘診所 | 15 | 未執業 | ||||
4 | 親自經營藥廠 | 8 | 受聘服務藥廠 | 12 | 服務各衛生機關 | 16 | 受聘管理藥品公司 |
會員入會宣誓詞
余○○○誓以至誠，透過藥學專業，奉獻所學。以增進人類福祉、減少人類苦痛為目標。並傾全力善用所學知識及技能，服務社會大眾及其他醫療同仁。亦竭盡所能終身學習，追求新知，維持專業能力，以最高道德標準，恪遵各項藥事法規及藥師公會章程，克盡藥師的社會責任謹誓。 宣誓人： （簽章） |
說明：1.上列各欄資料，請依正楷書寫，確實全部填寫，以利電腦輸入。
2.將現有會員與停權會員分開造冊各乙份逕報全聯會彙辦。
3.一式三份，正本各縣市留存，影本省公會、全聯會各留存一份。