桃 園 市 醫 師 公 會 入 會 申 請 書 茲遵照醫師法第九條、醫師公會會籍登記規則暨 貴會章程之規定,申請加入 貴會為會員，誠謹遵守醫師法暨貴會一切章程、細則、義務、決議等，如有違背所定規例公約或有不法行為，願受處分，絕無異議，檢具各項證件，敬希 鑒核准予入會。 | |||||||||||||||||||||||
姓 名 | 中文 | 出 生 年 月 日 | 民國 年 月 日 | 性 別 | |||||||||||||||||||
英文 | 身份證統一編號 | 出生地 | |||||||||||||||||||||
學歷 | 醫學院校名稱 | 證書字號 | 發證日期 | ||||||||||||||||||||
( ) 字第 號 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
戶籍地址 | |||||||||||||||||||||||
通訊地址 | |||||||||||||||||||||||
郵件信箱 | |||||||||||||||||||||||
同意刊登 於出版品 | □ 是 □ 否 | 聯 絡 電 話 | （ ） | ||||||||||||||||||||
考 試 院 證 書 號 碼 | ( ) | 台檢醫 專高 | 字第 號 | 發 證 日 期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||
醫 師 證 書 號 碼 | 醫字第 號 | 發 證 日 期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
專科醫師資格 | 專 科 名 稱 | 證 書 字 號 | 發 證 日 期 | ||||||||||||||||||||
科 | 專醫字第 號 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
科 | 專醫字第 號 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
科 | 專醫字第 號 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
執業醫院診所 | 名稱 | ||||||||||||||||||||||
地址 | 職務 請打 (v) | 負責醫師 | |||||||||||||||||||||
電話 | ( ) | 執業科別 | 科 | 服務醫師 | |||||||||||||||||||
貼相片處 | 應繳驗證件 |
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蒐集、處理、利用及傳輸會員個資告知同意書 本人茲了解且同意公會基於會務及活動等業務需要（如公文轉知、雜誌寄送、團體保險、醫療統計……等）而蒐集、處理、利用及傳輸（呈報全聯會）個人資料，在不違反個人資料保護法之範圍內，合法善意應用本人之個人資料。 本人對前項個人資料之提供或應用保有拒絕之權利，但本人若因拒絕公會對本人合法善意之應用而造成本人自身權益損害之情事，概由本人承擔其後果，與公會無涉。 | |||||||||||||||||||||||
申請人 簽章 | |||||||||||||||||||||||
中華民國 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
桃園市醫師公會公鑒 | |||||||||||||||||||||||
受理日期 | 審查意見 | ||||||||||||||||||||||
發證記錄 | 發給會員證書號碼：桃縣醫會證字第 號 | 日期 | |||||||||||||||||||||