藥師執業異動申請書（桃園市）

姓 名

出 生 年 月 日

身 份 證 字 號

相 片

年 月 日

請附三個月內

半身脫帽照片

兩張（醫事人員證書正本當場發還）

復、歇、停業申請免附

執 業 機 構 名 稱

機 構 地 址

電 話

執 業 別

應 附 證 明

• 醫師

• 牙醫師

• 中醫師

• 護理師(護士)

• 醫事檢驗師（生）

• 醫事放射師（士）

• 物理治療師（生）

• 職能治療師（生）

• 藥師（藥劑生）

• 營養師

• 呼吸治療師

• 心理師（臨床、諮商）

• 助產師（士）

• 牙體技術師（生）

• 聽力師

• 語言治療師

• 驗光師(生)

• 其他_____________

□執業 □復業

□補 發

• 身份證正反影本

• 醫事人員證書正、影本

• 在職證明

• 執業執照正本(復業)

• 具外僑資格（檢附衛生福利部許可函）

• 切結書正本

• 醫事人員證書正、影本

• 在職證明影本

• 身份證正反面影本

□歇業 □停業

□換 照

請附三個月內

半身脫帽照片

兩張（醫事人員證書正本當場發還）

復、歇、停業申請免附

• 執業執照正本

(停業當場發還)

• 離職(停業)證明影本

• 執業執照正本

• 學分證明書正本

□ 變 更

原登記事項

變更事項

• 執業執照正本

• 在職證明影本

• 離職證明影本

• 醫事人員證書正、影本

執業科別

(非醫師者，無需填寫)

公會異動證明

□已入會 □已退會 □已變更 承辦人：

申辦日期

中華民國 年 月 日 申請人簽章： 蓋章：

費 用

元

收據簽收

簽章

核 定

第 層決行

• 核與規定相符製發執照壹份

• 文陳閱後存查

承辦人：

批 示

至桃園市衛生局申辦醫事人員執業異動事項：

□執業 □歇業 □換照 □補發

□停業 □復業 □變更

申辦日期：年 月 日

申請人(本人)姓名：

核准文號：

承辦人蓋章：