新竹市醫事人員執業異動申請書

姓名

（簽章）

申請日期

年 月 日

1吋

照片黏貼處

身分證字號

聯絡電話

家： 手機：

服務機構：

出生年月日

受託人：

電話：

（簽章）

聯絡地址

戶

戶籍地址

申請類別

證書字號

字第 號

□醫師 □中醫師 □牙醫師 □護理師（護士）

□助產士 □呼吸治療師 □藥師□藥劑生 □營養師□醫事檢驗師(生)□醫事放射師(士)□諮商心理師

□物理治療師(生)□職能治療師(生)□臨床心理師□聽力師 □語言治療師 □其他

專科證書

專醫字第 號

執業科別

執業機構代碼

執業機構

執業地址

申請項目

營養師、藥師、藥劑生非本人辦理需檢附14.委託書

檢附文件代號

檢附文件種類

□執業登記自年月日起

營養師需檢附15.體檢報告

1.2.3.8.11.12.

□1公會證明正本

□2證書及專科證書
□3新服務機構在職證明

□4服務機構停業、復業證明

□5服務機構登記變更證明

□6.服務機構離職證明

□7.公會退會證明（歇業）

□8.身分證正本

【以上證件皆需含影本】

□9.原執業執照繳回

□10.執業執照遺失切結書

□11.規費300元

□12.照片1吋2張

□13.繼續教育學分證明

□14.委託書（非本人）

□15.體檢報告（營養師執業）

□16.執照遺失切結書

□停業登記自年月日至年月日止

※□藥師、藥劑生是同為藥商（局）管理人或管制藥

品管理人，請直接前往藥政科申辦

2.4.8

□復業登記自年月日起

2.4.8

□歇業(離職)日期自年月日

※□藥師、藥劑生是同為藥商（局）管理人或管制藥

品管理人，請直接前往藥政科申辦

2.6.7.8.9.

【保留公會會籍則無須檢附7.】

□科別變更：原 科變更為 科

2.5.8.11.12.

• 機構（地址）變更

原服務機構（地址）：

新服務機構（地址）：

1.2.3.6.8.9.11.

12.

□類別變更 原類別：

新類別：

（護士變更護理師免公會變更證明）

1.2.5.7.8.11.12

【含機構變更則需加附3.6.】

□遺失補發：原發照日期：年月日

2.8.10.11.12.16

□到期換發：原有效日期：年月日

2.8.11.12.13.

擬辦：□經查符合規定，准予登記

簽收人：

承辦人： 科長： （決行）