新北市醫事人員執業登記申請書

新北市醫療(事)機構／醫事人員開業、執業、歇業、異動登記申請書

印章

(簽名亦可)

身份證統一號碼：

聯絡電話： 手機：

聯絡地址：

電子信箱：

□西醫 □醫事檢驗師（生）□醫事放射師（士）□護理師

□中醫 □物理治療師（生）□職能治療師（生）□驗光師（生）

□牙醫 □牙體技術師（生）□呼吸治療師 □助產師 (士)

□護士 □語言治療師 □臨床心理師 □諮商心理師

□聽力師 □其他

□具公費生資格（檢附衛生福利部許可函）

□具外僑資格（檢附衛生福利部許可函）

執業、補發、換發

˙脫帽照片二張

˙貼一張浮貼一張

開業

˙脫帽照片三張

˙貼一張浮貼二張

申請

事項

□開業 □執業 □歇業(歇業日期: 年 月 日) □補發 □換發 □執業執照更新(執照效期屆滿) □登記事項變更 □其他：

機構

分類

□醫院 □診所 □聯合診所（二家醫療機構以上在同一地址設置） □其他：

機構

歇業

應辦

事項

□已依醫療法規將原址市招拆除

是否領有管理藥品：

□無 □有，已依管制藥品條例規定辦理 □尚未辦理，請當地衛生所確認審核

其他備註事項：

登記事項變更

1、機構：□機構名稱 □病床數 □診療科別 □其他：

原登記事項：

變更後登記事項：

2、人員：□姓名 □機構名稱 □執業科別 □其他：

原登記事項：

變更後登記事項：

機構名稱

機構負責人

聯合診所

共同市招名稱

機構代碼

機構電話

機構地址

總樓地板面積

（需與使用執照資料相符）

平方公尺

使用執照用途別

醫療機構診療科別

醫事人員證書

字 號

公會證明

字 號

醫師執業科別

專科醫師證書

字 號 有效期限：自 年 月 日起至 年 月 日止

專科醫師證書

字 號 有效期限：自 年 月 日起至 年 月 日止